汪正偉 王煒 宋杰

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后出血43例分析

汪正偉 王煒 宋杰

目的 分析前列腺汽化電切術(shù)后出血的原因以及治療方法。方法 回顧性分析2010年7月～2012年11月成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院43例前列腺汽化電切術(shù)后出血患者的臨床特點、發(fā)病部位、發(fā)病原因、治療過程以及治療效果，分析總結(jié)其發(fā)病原因以及治療方法。結(jié)果 本組43例患者經(jīng)準(zhǔn)確判定出血部位及出血原因，并實施針對性的止血方案后快速止血。結(jié)論 快速準(zhǔn)確地判斷出血部位及原因，及時予以局部處理以及藥物治療等針對性療法，可取得滿意的效果。

前列腺汽化電切術(shù)后出血；原因分析；治療方法

選取2010年7月～2012年11月成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院行經(jīng)尿道前列腺汽化電切治療良性前列腺增生485例，術(shù)后發(fā)生出血

43例，經(jīng)及時處理后止血效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，年齡63～87歲，平均年齡（71.3±5.4）歲。臨床表現(xiàn)以排尿困難、尿潴留為主。按國際前列腺癥狀評分（IPSS）術(shù)前22～35分，平均（29.6±5.3）分。生活質(zhì)量評分(QOL)4～6分，平均（5.4±0.4）分。B超測前列腺重量（按長×寬×高×0.52計算）為26～123g，平均（62.4±36）g。B超測的殘余尿20～180mL，平均（53±31）mL。其中合并高血壓5例，糖尿病4例，慢性支氣管炎并肺氣腫3例，慢性肝功能不全2例，長期口服抗凝藥物6例，血小板減少3例。術(shù)前控制血壓、控制血糖及尿糖、改善肺通氣并積極治療肺部感染、尿道感染、停用抗凝藥物、糾正血小板減少、調(diào)整肝功能等，麻醉方式采取腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用美國STORZ26#電切鏡，電汽化及電凝功率分別為180W、80W，5%甘露醇或5%葡萄糖為沖洗液，灌洗平面距離手術(shù)臺約80cm，術(shù)后留置22#Foleys三腔尿管，氣囊注水

40mL，牽引壓迫，用膠布將尿管固定于大腿。術(shù)后常規(guī)檢查血常規(guī)及血生化、預(yù)防感染、止血、治療膀胱痙攣、軟化大便，6～8h解除尿管牽引，生理鹽水沖洗膀胱，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗液速度和時間，術(shù)后保留尿管3～6d。

1.2 方法 根據(jù)病情采取保守或手術(shù)治療。

1.2.1 保守治療 用20mL注射器或50mL專用注射器反復(fù)快速沖洗，避免膀胱內(nèi)血凝塊形成堵塞尿管，改用冰鹽水加快膀胱沖洗液速度及調(diào)整沖洗液高度，保持尿管通暢，若尿管堵塞及時更換尿管，增加氣囊注水至45mL，改變尿管牽引角度及牽引力量，補液、輸血、輸新鮮冰凍血漿、處理膀胱痙攣、糾正電解質(zhì)紊亂、適度應(yīng)用止血藥。

1.2.2 手術(shù)治療 若經(jīng)上述方法處理后，膀胱沖洗液持續(xù)呈鮮紅色、判斷是明顯動脈出血、膀胱內(nèi)大量血凝塊形成沖洗失敗、膀胱沖洗液顏色逐漸加深者，則立即入手術(shù)室，清除膀胱內(nèi)血凝塊及前列腺手術(shù)創(chuàng)面血凝塊后電凝止血。

2 結(jié)果

43例經(jīng)積極治療后均止血成功，其中32例保守治療痊愈，11例因出血速度快，入手術(shù)室在電切鏡下清理血凝塊、電凝止血，再次留置尿管2～4d。術(shù)后隨診3個月均未出現(xiàn)再次出血。其中術(shù)后24h內(nèi)出血28例，電凝止血8例；24h～1周內(nèi)7例，電凝止血1例，1周～1個月內(nèi)5例，電凝止血1例；1～3個月內(nèi)3例，1例電凝止血。11例再次手術(shù)患者中，小于50g前列腺5例，大于50g可前列腺6例；動脈出血8例，A區(qū)出血5例，近尿道外括約肌內(nèi)側(cè)頂葉出血2例；靜脈出血3例，其中2例系切開較大靜脈竇，精阜兩側(cè)靜脈出血1例。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療良性前列腺增生已被廣泛采用[1]，但術(shù)后出血仍是最常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)本組資料結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，將前列腺術(shù)后出血分為術(shù)前原因、術(shù)中原因、術(shù)后原因3個方面。

3.1 術(shù)前原因及處理 因前列腺增生系老年患者，常伴有許多內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、慢性肝病、腦梗死、腦萎縮、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性心功能不全等疾病，這些并存的疾病常易導(dǎo)致術(shù)后出血，故充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少術(shù)中、術(shù)后出血的方面之一。術(shù)前口服非那雄胺5mg/d，5～7d可降低術(shù)中、術(shù)后出血[2]。但5mg/d和10mg/d在減少術(shù)中出血和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。

3.2 術(shù)中原因及處理 術(shù)中原因主要有：前列腺手術(shù)過程中止血不徹底，尤其對動脈血管或組織切面過深，切穿前列腺外科包膜，切開靜脈竇；切面不平整，出血點被組織覆蓋，不易發(fā)現(xiàn)及不易止血；前列腺手術(shù)時間過長，術(shù)中出血過多，導(dǎo)致大量凝血因子丟失；切除的前列腺組織碎片未清理干凈，堵塞尿管導(dǎo)致引流不暢，使膀胱過度充盈，導(dǎo)致已經(jīng)凝固的血管再次開放重新出血，并且可引起膀胱痙攣，使前列腺手術(shù)創(chuàng)面出血。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，遇到動脈出血應(yīng)該延長止血時間，以保證凝血徹底。電汽化過程中保證手術(shù)視野清晰，5、7點近精阜前列腺組織我們采用慢刀法，邊切邊汽化，使切除創(chuàng)面形成較深凝固層，手術(shù)切面應(yīng)力爭平整，防止切穿前列腺外科包膜及切開靜脈竇，遇到出血較嚴(yán)重的前列腺，應(yīng)按“分區(qū)法”的方式切除，切除的前列腺組織碎片應(yīng)清理干凈。手術(shù)中，沖洗盡組織碎片后再次置入電切鏡“地毯式”檢查，結(jié)合本組病例，止血的重點區(qū)域在A區(qū)、5、7點近精阜前列腺組織及近尿道外括約肌內(nèi)側(cè)頂葉。特別是膀胱頸口更應(yīng)電凝一圈，因氣囊牽引是不能壓住A區(qū)出血的，本組5例中，均因電凝不徹底所致。對前列腺體積較小者也應(yīng)仔細(xì)檢查，我們認(rèn)為，小于50g的前列腺術(shù)后回縮較差，單純靠術(shù)后尿管牽引效果不滿意，本組5例小于50g前列腺再次電凝止血患者均發(fā)生在本院2010年7月～2011年6月，本研究注重術(shù)中止血后，未再次出現(xiàn)二次手術(shù)者。切開靜脈竇后應(yīng)盡快結(jié)果手術(shù)，尿管氣囊注水40mL后牽引固定，以免術(shù)中出血過多或出現(xiàn)電切綜合征。

3.3 術(shù)后原因及處理 術(shù)后24h內(nèi)出血多見，常發(fā)生在患者回病房不久或數(shù)小時內(nèi)[4]。本組43例中，24h內(nèi)不論是出血還是再次手術(shù)所占比例最高，最為常見,而術(shù)后24h～術(shù)后3個月再次出血比例相對較低。

手術(shù)后出血原因主要有：（1）術(shù)后麻醉作用的減弱或消失，尿管、沖洗液、前列腺手術(shù)創(chuàng)面的刺激等引起膀胱痙攣，導(dǎo)致前列腺窩的出血。韓振潘等[5]認(rèn)為幾乎所有前列腺手術(shù)的患者均出現(xiàn)不同程度的膀胱痙攣，而術(shù)后膀胱痙攣是導(dǎo)致大出血最常見的原因。（2）因尿管質(zhì)量導(dǎo)致氣囊破裂，尿管脫出。（3）術(shù)后護理因素；尿管的固定，沖洗液速度、高度及溫度，尿管的通暢程度亦是引起術(shù)后出血等原因。各種原因引起的尿管引流不暢，引起膀胱過度充盈而導(dǎo)致術(shù)后出血的比例占2%～5%[6]。（4）術(shù)后過早的劇烈活動、便秘，導(dǎo)致已止血的血管重新開放引起出血。（5）術(shù)后前列腺創(chuàng)面痂皮的脫落。（6）術(shù)后前列腺窩的感染。

術(shù)后應(yīng)保持膀胱沖洗持續(xù)通暢，觀察沖洗量與尿管引流量是否一致。若不一致，可能由于前列腺殘留組織或血凝塊堵塞所致，應(yīng)用20mL注射器或50mL專用沖洗器加壓沖洗，若只能沖入不能抽出，應(yīng)該及時更換尿管，避免膀胱過度充盈，盡可能吸盡膀胱內(nèi)血凝塊，同時將氣囊容量增加并改變牽引力量及牽引角度，升高沖洗液高度，換冰鹽水沖洗，并給予鎮(zhèn)痛、解痙、止血、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，術(shù)中丟失凝血因子較多者及時輸新鮮冰凍血漿，多數(shù)出血可停止。一旦膀胱內(nèi)大量血凝塊形成沖洗失敗、經(jīng)以上處理膀胱沖洗液持續(xù)呈鮮紅色、判斷是明顯動脈出血者，應(yīng)立即入手術(shù)室處理，靜脈出血者可先觀察等待，并密切監(jiān)測血液動力學(xué)變化。先沖洗盡膀胱內(nèi)血凝塊，清除前列腺窩創(chuàng)面血凝塊后，在前列腺手術(shù)創(chuàng)面進行“地毯式”止血[7]。若發(fā)現(xiàn)難以控制的靜脈竇出血，應(yīng)該立即置入氣囊尿管并重新壓迫止血，并用冰鹽水沖洗，保持引流管通暢。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，控制前列腺窩感染，可有效縮短前列腺術(shù)后出血的程度及時間[8]。本組11例再次手術(shù)患者中，動脈出血者8例，其中有1例慢性肝功能不全患者，分別于術(shù)后第1天、術(shù)后第2天，術(shù)后1個月后3次電凝止血。前2次為手術(shù)創(chuàng)面彌漫性滲血，后1次系大便干結(jié)用力排便后引起12點方向動脈出血。靜脈出血者3例，其中有1例靜脈竇切開較大并且該患者有血小板減少，再次手術(shù)、尿管牽引后輸濃紅、冰凍血漿、血小板，升高沖洗液高度，解痙、鎮(zhèn)痛、冬眠等治療，于再次手術(shù)后4h出血停止。

前列腺手術(shù)1周后患者多表現(xiàn)為尿初或尿末血尿，嚴(yán)重出血者較少見，多見于便秘用力排便、過早的劇烈活動、前列腺窩的感染等。前列腺手術(shù)創(chuàng)面一般2～3周被新生的粘膜所覆蓋，完全上皮化需3個月左右。術(shù)后應(yīng)口服非那雄胺10mg/d，共30d，對術(shù)后血尿的消失有明顯的療效。本組43例中，1周后較嚴(yán)重出血有3例。其中1例系大便干結(jié)有力排便，2例過早劇烈活動，其中保守治療2例，手術(shù)止血1例。術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)禁忌劇烈運動，并保持大便干燥，積極控制前列腺窩感染，糖尿病患者應(yīng)控制尿糖在陰性范圍。

盡管前列腺術(shù)后出血仍是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后較常見的并發(fā)癥，但經(jīng)認(rèn)真、仔細(xì)處理，仍能較好控制。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、仔細(xì)的術(shù)中操作、有效的術(shù)后管理均不能忽視。

[1] 彭進泉.經(jīng)尿道前列腺汽化電切治療前列腺增生200例報告[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（23）：115.

[2] 柳建軍，曹軍，許志堅，等.非那雄胺對前列腺增生癥術(shù)中及術(shù)后出血的治療作用[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(8):490-492.

[3] 李民雄，唐正嚴(yán)，蘇健，等.非那雄胺對TURP術(shù)中術(shù)后出血的影響[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（3）：848-850.

[4] GUO Yinglu.Endoscopic Diagnosis and Treatment of Urologic Diseases[M]. BeiJin:PeKing University Medical Press,2005:84-86.

[5] 韓振潘，李冰清.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993:297.

[6] Madersbacher S，Marberger M.Is transurethral resection of the prostate still justified[J].BJU Int,1999，83:227-237.

[7] 張玉海，邵強.前列腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：201-283.

[8] ELMalik EM,Ibrabim AI,Gahli AM.Safer transurethral resection of the prostate: coagulating intermittent cutting reduces hemostatic complications[J].Eur Urol，2000，37（2）：199-204.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.053

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