趙令璽 淦勤

48例胃癌穿孔患者的外科診治分析

趙令璽 淦勤

目的 探討胃癌穿孔患者的臨床特點(diǎn)及治療術(shù)式的選擇。方法 將回顧性分析2008年1月～2012年3月來南豐縣人民醫(yī)院治療的

48例胃癌穿孔患者作為研究對象，8例行單純穿孔修補(bǔ)、22例姑息性胃大部加大網(wǎng)膜切除術(shù)、8例行穿孔修補(bǔ)加胃空腸造瘺及胃空腸吻合術(shù)、10例行根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪平均生存時間，并進(jìn)行對比分析各術(shù)式的效果。結(jié)果 8例圍手術(shù)期患者死亡，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)、穿孔修補(bǔ)加胃空腸造瘺及胃空腸吻合術(shù)、姑息性胃大部加大網(wǎng)膜切除術(shù)及根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)患者手術(shù)生存期分別為（5.0±1.6）個月、（7.0±2.1）個月、（14.0±2.3）個月、（24.0±2.5）個月，根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)其與前三種術(shù)式兩兩對比分析，t值分別為2.237、2.765、3.129，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于胃癌穿孔患者，手術(shù)治療為首選，根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)對生存時間的延長效果最明顯，如無根治條件，可行姑息性手術(shù)切除，有一定的臨床意義。

胃癌穿孔；診斷治療；療效

胃癌穿孔是胃癌嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～6%[1]，雖然發(fā)生率低，由于患者年齡大、有胃出血、幽門梗阻及較重的腹腔污染，這些無疑加大了外科處理的難度，伴隨的風(fēng)險也隨之上升，使得預(yù)后多有不良，近年來由于相關(guān)病理生理研究以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步[2]，在發(fā)病時正確診斷并選擇合理治療方式對預(yù)后有十分重要的臨床意義。本研究回顧性分析2008年1月～2012年3月來南豐縣人民醫(yī)院治療的48例胃癌穿孔患者的臨床資料，并對胃癌穿孔的診治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月～2012年3月來南豐縣人民醫(yī)院治療的48例胃癌穿孔患者的臨床資料，其中男27例，女21例；年齡48～78歲，平均（66.5±3.7）歲；發(fā)生穿孔到就診時間為2～24h。患者均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等消化道異常癥狀出現(xiàn)。相關(guān)病史并結(jié)合膈下游離氣體及CT等相關(guān)影像學(xué)診斷確診無誤[3]。

1.2 方法 盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉后，開腹，術(shù)中所見穿孔部位以前壁穿孔為主，直徑0.5～3.0cm，邊緣不規(guī)整；癌腫質(zhì)地較硬，周圍可見淋巴結(jié)腫大；患者人均為潰瘍型胃癌穿孔，均有咖啡色或血性腹腔積液，積液量250～10000mL；8例行單純穿孔修補(bǔ)、22例姑息性胃大部加大網(wǎng)膜切除術(shù)、8例行穿孔修補(bǔ)加胃空腸造瘺及胃空腸吻合術(shù)、10例行根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)計量資料以“x±s”表示，4種術(shù)式相互比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

49例手術(shù)患者中，有效40例，隨訪過程中，恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，圍手術(shù)期死亡8例，其中5例是因行單純修補(bǔ)術(shù)后再次穿孔感染死亡；3例采用姑息性切除術(shù)后1個月吻合口漏液，不同術(shù)式患者生存時間中，單純穿孔修補(bǔ)為（5.0±1.6）個月，穿孔修補(bǔ)加胃空腸造瘺及胃空腸吻合術(shù)為（7.0±2.1）個月，姑息性胃大部加大網(wǎng)膜切除術(shù)為（14.0±2.3）個月，而根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)為（24.0±2.5）個月，其與前三種術(shù)式分別對比分析，計算可得t值分別為2.237、2.765、3.129，三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃癌穿孔比較少見[4]，外科醫(yī)生偶可遇到，而病史體征等與良性潰瘍無明顯區(qū)別，如之前患者病情比較隱匿的，往往難以確定其良惡性，診斷較為困難，又比較緊急，胃鏡治療范圍有限，唯有開腹。但如果患者年齡較大，如大于60歲，穿孔直徑較大，或者不明原因的消瘦、食欲不振等惡病質(zhì)表現(xiàn)，則首先考慮惡性潰瘍穿孔，術(shù)中也可以行潰瘍邊緣及胃周淋巴結(jié)多處冰凍病理檢查，以免誤診，以此來決定手術(shù)切除范圍。

胃癌穿孔往往說明胃癌已經(jīng)處于中晚期階段，以Ⅲ、Ⅳ期多見[5]，常以呈浸潤生長的晚期腺癌更多見，孔徑較大，張力縫合的效果不好，死亡病例中，雖然死亡原因不同，但一般與患者身體狀態(tài)變差，存在敗血癥并發(fā)多臟器功能衰竭分不開[6]。本研究中的單純修補(bǔ)術(shù)后5例圍手術(shù)期死亡的結(jié)果與之相符。姑息性切除術(shù)在切除病灶的同時，減輕了機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，可延長生存期，但因其不徹底，容易復(fù)發(fā)甚至吻合口難以愈合而出現(xiàn)并發(fā)癥，本研究中3例吻合口漏也證明了這一點(diǎn)。目前來說，一旦確診，根治性切除術(shù)是目前惟一有可能治愈的手術(shù)方式[7]，對于可耐受手術(shù)的患者來說，此術(shù)式為首選，本研究中四種術(shù)式效果對比后發(fā)現(xiàn)根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)患者生存時間明顯長于其它三種，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也再次肯定了張紅林等[8]研究者的結(jié)論。

當(dāng)然，必須注意的，無論哪種術(shù)式，術(shù)后應(yīng)用大量溫?zé)岬蜐B鹽水沖洗并浸泡腹腔后再關(guān)閉腹部，以此減少脫落的癌細(xì)胞的再生長，術(shù)后加強(qiáng)抗感染藥物的應(yīng)用及營養(yǎng)支持?？傊?，對于胃癌穿孔患者，手術(shù)治療為首選，根治性胃癌切除加D1淋巴結(jié)清掃術(shù)對生存時間的延長效果最明顯，如無根治條件，可行姑息性手術(shù)切除，有一定的臨床意義。

[1] 潘常青，溫玉剛.PAN 胃癌穿孔的外科治療[J].中國胃腸外科雜志，2000，3(3)：177-179.

[2] 李玉良，彭金軍.胃癌穿孔21例診治體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(5)：589-590.

[3] 吳偉，方志恒，章健.胃癌穿孔的診斷與治療(附28例報告)[J].腹部外科，2001，14(5): 278-279.

[4] 趙占吉，王國良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療(附68例報道)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33(7)：876-877.

[5] 張堅，黃明德，李志新.26例胃癌穿孔的診斷和外科治療[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(7)：1159-1161.

[6] 孫可望，鄒壽椿，姜蔚，等.胃癌急性穿孔的外科治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，13(7)：489-490.

[7] 洪勝龍,錢呈興,高銀才.胃癌穿孔的術(shù)式選擇及其療效對比研究[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(4):50-51.

[8] 張紅林,成忠了.手術(shù)治療胃癌急性穿孔36例療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(25):56-57.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.046

江西 3445001 江西省撫州市南豐縣人民醫(yī)院外2科 （趙令璽） 九江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科（淦勤）