馬逸云 武德能 曾志麟 趙燕嶺

結(jié)石大小與經(jīng)皮腎取石術(shù)中失血量相關(guān)性探討

馬逸云 武德能 曾志麟 趙燕嶺

目的 探討結(jié)石大小與經(jīng)皮腎術(shù)中失血量關(guān)系。方法 回顧性分析自2009年9月～2013年2月經(jīng)皮腎手術(shù)425例患者和結(jié)石大小與失血量的關(guān)系。以患者結(jié)石總直徑40mm為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為A、B 2組。結(jié)石總直徑≥40mm、多發(fā)腎結(jié)石在2處以上不同的小盞內(nèi)為A組，其他為B組。結(jié)果 A組患者的平均失血量為（203.42±1.20）mL，B組患者的平均失血量為（198.75±1.80）mL，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 結(jié)石大小與經(jīng)皮腎術(shù)中失血量沒(méi)有顯著相關(guān)性。

結(jié)石；經(jīng)皮腎；出血量

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在臨床中廣泛應(yīng)用。我國(guó)學(xué)者吳開(kāi)俊等[1]將之引進(jìn)并使用輸尿管鏡替代腎鏡，發(fā)展并改善成為微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。其最主要、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是術(shù)中出血。2006年1月～2010年12月收治的經(jīng)425例次皮腎取石手術(shù)中發(fā)生大出血7例(1.65%，7/425)?，F(xiàn)就結(jié)石大小與經(jīng)皮腎術(shù)中失血量關(guān)系進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組425例經(jīng)皮腎手術(shù)患者中，男294例，女131例，年齡28～62歲，平均（46.0±2.2）歲。全部病例術(shù)前行腹平片加排泄性尿路造影并加拍腹部墊枕的俯臥位片、B超和CT檢查確診：?jiǎn)伟l(fā)腎結(jié)石256例，單發(fā)輸尿管結(jié)石115例，多發(fā)性腎結(jié)石169例，其中腎結(jié)石伴同側(cè)輸尿管結(jié)石217例。單個(gè)結(jié)石最大徑（由KUB平片測(cè)量）1.5～5.5cm，平均（3.3±0.2）cm。無(wú)積水和輕度積水者93例，中、重積水者332例，伴腎功能不全14例，腎旋轉(zhuǎn)不良2例，合并雙輸尿管12例，膿腎9例，曾作開(kāi)放性手術(shù)取石的復(fù)發(fā)結(jié)石9例，曾行ESWL殘留結(jié)石118例。并有糖尿病10例，冠心病8例，腦血管意外9例，高血壓疾患者25例。結(jié)石直徑以X線平片的結(jié)石影像在計(jì)算機(jī)上測(cè)量，取其最大徑值。對(duì)X線片上不能顯像的則以B超結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)[2]。結(jié)石總直徑≥40mm、多發(fā)腎結(jié)石在2處以上不同的小盞內(nèi)為A組。其他為B組。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 儀器 深圳市安健科技有限公司生產(chǎn)的Angell-DR-A-H DR攝影系統(tǒng)和工作站。深圳市開(kāi)立科技有限公司生產(chǎn)的SonoScape ssi-3000彩色多普勒超聲診斷儀。江西南昌Biote HL-2400血球儀。湛江海濱醫(yī)療器械有限公司的HBAPDL-01型氣壓彈道碎石系統(tǒng)。

1.3 方法 首先，閱讀X線片和CT片，了解結(jié)石位置和分布、與腎盂、腎盞的關(guān)系和結(jié)構(gòu)，采用盲穿、B超定位、小C臂定位，行腎穿刺方法進(jìn)行經(jīng)皮腎手術(shù)。用腰硬聯(lián)合麻醉，先取膀胱截石位，患側(cè)輸尿管逆行置F5輸尿管導(dǎo)管，再取俯臥位，用軟墊墊高下腹部，使腰背部成一平面。以11肋間或12肋下，腋后線至肩胛下線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，閱片確定目標(biāo)盞，一般以腎臟輪廓影的邊緣為切入點(diǎn)，與目標(biāo)位置呈30°～60°夾角（即從腎臟穹窿部進(jìn)入腎集合系統(tǒng)）。余下步驟同常規(guī)操作。常規(guī)使用F16、F18兩種型號(hào)的Peel-away。少數(shù)結(jié)石較大的用F20 Peelaway。采用德國(guó)WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，湛江海濱產(chǎn)氣壓彈道碎石系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)精銳液壓灌注泵，沈大電視監(jiān)視攝像系統(tǒng)。術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F5-F7雙J管。皮腎造瘺口置F16-18硅膠腎造瘺管。腎造瘺管一般術(shù)后6～7d拔除。雙J管術(shù)后3～4周拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 失血量評(píng)估 術(shù)前和術(shù)后第1d常規(guī)測(cè)定血紅蛋白量。失血量(mL)=（術(shù)前血紅蛋白含量g/L-術(shù)后第1d血紅蛋白含量g/L）/術(shù)前血紅蛋白含量g/L×血容量（L）×1000，多次手術(shù)取石者以最后1次與術(shù)前比較。

1.4.2 大出血判斷 失血量大于20%～30%時(shí)為大出血。正常人血液約占體質(zhì)量的8%，以體質(zhì)量50kg計(jì)，急性失血量800～1200mL在臨床上稱(chēng)為大出血。本組取30%為參考。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料使用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者的平均失血量為（203.42±1.20）mL，B組患者的平均失血量為（198.75±1.80）mL，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)在20世紀(jì)70年代末80年代初開(kāi)始形成，1976年Fernstron和Johannson首先應(yīng)用腎鏡通過(guò)經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張的腎造瘺通道進(jìn)行腎孟結(jié)石取石術(shù)獲得成功[3]，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并作為一種取代開(kāi)放手術(shù)的方法迅速地在國(guó)外傳播。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在臨床中廣泛應(yīng)用。我國(guó)學(xué)者吳開(kāi)俊等將之引進(jìn)并使用輸尿管鏡替代腎鏡，發(fā)展并改善成為微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。其最主要、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是術(shù)中出血。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中出血自始至終，不可避免，只是出血多少而已，其術(shù)中出血量無(wú)法精確計(jì)量，徐桂彬等[4-5]應(yīng)用氰化高鐵血紅蛋白法測(cè)量沖洗液的血紅蛋白濃度，通過(guò)公式計(jì)算術(shù)中出血量：失血量(mL)=[樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]／術(shù)前患者的血紅蛋白濃度(g/L)。而在實(shí)際手術(shù)中較難統(tǒng)計(jì)，操作難度大，誤差很大；在急性失血時(shí)人體血液中的血紅蛋白量并不會(huì)立即下降，在24～72h后或補(bǔ)足血容量后，其值才下降。本研究認(rèn)為：失血量的多小，取術(shù)后第1d復(fù)查血紅蛋白（或取輸血前血紅蛋白量）和術(shù)前檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行比較，其下降的比率作為對(duì)比的參考值，較為合理[6]。本組采用測(cè)定血紅蛋白量，操作者不固定，存在一定的人為誤差。但使用的機(jī)器，定期做質(zhì)控，數(shù)據(jù)有可比性。

影響微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血的因素很多，其主要并發(fā)癥為術(shù)中出血，其大出血發(fā)生率多家報(bào)道為1%左右，魯可權(quán)等[7]報(bào)道為2.24%，王宇雄等[8]報(bào)道為0.71%，本研究統(tǒng)計(jì)為1.65%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。術(shù)中出血的相關(guān)因素很多，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)石大小與出血量呈相關(guān)性：結(jié)石越大，出血量增多。我們體會(huì)結(jié)石大小與經(jīng)皮腎術(shù)中出血量并不呈相關(guān)性。通過(guò)對(duì)本組選取的經(jīng)皮腎手術(shù)425例患者和結(jié)石大小與失血量的關(guān)系。以患者結(jié)石總直徑為40mm，將患者分為A、B 2組。結(jié)石總直徑≥40mm、多發(fā)腎結(jié)石在2處以上不同的小盞內(nèi)為A組，結(jié)果顯示，A組患者的平均失血量為（203.42±1.20）mL，B組患者的平均失血量為（198.75±1.80）mL，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，結(jié)石大小與經(jīng)皮腎術(shù)中失血量不具相關(guān)性。

[1] 吳開(kāi)俊.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)值得關(guān)注的問(wèn)題[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：653-655．

[2] 徐桂彬，李遜，何朝輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：456-459．

[3] 黃永新,溫暉.微創(chuàng)PCN輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,3(3):96.

[4] Huang YX,Wun H.Treatment of kidney calculi with minimally invasive per cutaneousnephrolithotomyandureterscopypeneumaticlithotripsy[J].ChinaJournal ofEndoscopy,2009,12(3):96.

[5] 曾國(guó)華,李遜,吳開(kāi)俊.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,7(9):4-5.

[6] Zeng GH,Li X,Wu KJ.Treatment of solitary kidney calculi with minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy[J].ChinaJournalofEndosco py,2009,4(9):4-5.

[7] 魯可權(quán)，程香玲，許承斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大出血的原因及臨床處理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（9）：1703-1705．

[8] 王宇雄，李遜，吳開(kāi)俊，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的分析及對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：96-97．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.021

廣西 541213 桂林八里街醫(yī)院結(jié)石專(zhuān)科住院部 （馬逸云 曾志麟 趙燕嶺） 桂林市第五人民醫(yī)院泌尿外科 （武德能）