閆曉冬

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，并發(fā)腦挫裂傷、腦水腫、顱內(nèi)壓惡性升高時(shí)導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡的重要原因[1]。因腦水腫、腦疝發(fā)展迅速，脫水不能解除時(shí)，手術(shù)去骨瓣減壓是有效控制并降低顱內(nèi)壓增高的主要手段，然而常規(guī)手術(shù)常減壓不夠徹底，療效及預(yù)后欠佳[2]。本文旨在總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦損傷的療效及臨床經(jīng)驗(yàn)，從而提高手術(shù)水平，降低病死率，改善預(yù)后。現(xiàn)將神經(jīng)外科2008年5月-2012年7月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦損傷的相關(guān)臨床情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58 例重型顱腦損傷患者中男39 例，女19 例；年齡14～69 歲；交通傷41 例，墜落傷10 例，重物打擊傷7 例。入院時(shí)GCS[3]評(píng)分：6～8 分42 例，3～5 分16 例。頭顱CT示：雙側(cè)彌漫性腦水腫，腦池、腦溝消失者13 例，單側(cè)彌漫性腦水腫、中線結(jié)構(gòu)顯著移位者45 例。

1.2 治療方法 （1）標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)[4]：于額顳頂作一個(gè)大弧形的切口，由發(fā)際內(nèi)中線外2～3 cm處平行于上矢狀竇，向后直到頂結(jié)節(jié)，弧形向下后轉(zhuǎn)為向前直到顳部，于耳前垂直向下，耳屏前1 cm直到顴弓。頭皮切口直到顱骨，做成肌皮瓣，翻至前下方，暴露顱骨額、顳、頂區(qū)。于裸露顱骨上鉆孔5～6 個(gè)，并鋸斷各骨孔，形成包含頂骨、顳骨鱗部、額骨的一個(gè)大型游離骨瓣；骨窗較顱中窩高時(shí)，使用咬骨鉗進(jìn)一步咬除顱骨直到中顱窩底，大小約為12 cm×14 cm，距離顱骨邊1.5～2.0 cm的硬膜應(yīng)給予保留，以便與顳肌筋膜或帽狀腱膜減張縫合。將腦挫裂傷、硬膜下或硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫清除后，顯微鏡下盡可能抬起顳葉以電灼小腦幕切跡緣，同時(shí)切開(kāi)0.5～1.0 cm，擴(kuò)大幕孔。嚴(yán)密止血顳肌及皮瓣創(chuàng)面，減張成形縫合硬膜邊緣和顳肌筋膜/帽狀腱膜，依據(jù)腔內(nèi)情況是否放置引流管，帽狀腱膜層及頭皮層應(yīng)嚴(yán)密縫合。（2）早期顱骨修補(bǔ)術(shù)[5]：清除干凈標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)取下的帶骨膜骨瓣，開(kāi)顱減壓結(jié)束后埋植在腹部皮下，進(jìn)行顱骨修補(bǔ)時(shí)將腹部皮膚切口，取出顱骨骨片，分別于顱骨缺損和骨片相應(yīng)位置用克氏針鉆孔3～4 個(gè)，再用鋼絲或絲線固定，骨瓣下及皮下留置引流條，最后縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后第6、24 小時(shí)復(fù)查頭顱CT，5 例出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，2 例再次手術(shù)；術(shù)后腦梗死6 例，腦積水15 例；患者住院4 周～5 個(gè)月出院，平均（2.1±0.8）個(gè)月。隨訪6～12 個(gè)月，按GOS[3]判斷療效，良好21 例，中殘13 例，重殘8 例，植物生存狀態(tài)5 例，死亡11 例。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣能夠充分顯露額、頂葉及前、中顱窩，利于處理額顳底及鐮旁；能夠清除額顳頂、硬膜下、硬膜外及腦內(nèi)血腫以及額顳葉前回與眶回等挫裂傷所致的壞死組織，直到腦組織不膨出；能夠控制顱前、中窩底的出血并修補(bǔ)硬腦膜，避免發(fā)生腦脊液漏；還能控制橋靜脈、矢狀竇、巖竇及橫竇等部位撕裂出血，術(shù)野利于直視下止血，從而降低遲發(fā)血腫及再次手術(shù)發(fā)生率；同時(shí)術(shù)野利于提起顳葉電灼小腦幕切跡緣及切開(kāi)、擴(kuò)大幕孔，緩解受壓腦干，使幕上、下腦脊液能夠通暢循環(huán)，降低中樞性循環(huán)、呼吸衰竭的病死率[6-7]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 標(biāo)注大骨瓣減壓應(yīng)入院后及早進(jìn)行[8]，而顱骨修補(bǔ)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)于骨瓣減壓后3～6 個(gè)月施行，過(guò)早修補(bǔ)會(huì)增加術(shù)后感染率，而研究表明早期（3 個(gè)月）感染率較晚期（6個(gè)月）低，而且早期顱骨修補(bǔ)能夠避免大氣壓對(duì)大腦的影響，改善靜脈回流及血供情況，從而改善患者預(yù)后[9]。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、生命體征、瞳孔及神志變化，保持呼吸道暢通，術(shù)后定期復(fù)查頭部CT,本組5 例遲發(fā)性血腫、6 例腦梗死、15 例腦積水患者均及時(shí)得到確診，經(jīng)過(guò)積極處理后好轉(zhuǎn)。常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，給予降顱壓、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)癥處理中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，病情穩(wěn)定早期行功能訓(xùn)練及綜合康復(fù)療法[10]。經(jīng)過(guò)積極治療，患者中良好21 例，中殘13 例，重殘8 例，植物生存狀態(tài)5 例，死亡11 例；致殘率及致死率仍較高，需要我們臨床醫(yī)生積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)研究，提高治療水平。

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