陳文勝 包嘉輝 王松青 鐘鴻劍 曾瑞通 吳茂盛

結核性腦膜炎(TBM)是由結核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入大腦內(nèi)或經(jīng)其他途徑播散至腦內(nèi)而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核病，其病死率高、致殘率高、療程較長，誤診率也較高。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及早抗結核治療可顯著降低患者的死亡率。因此，提高TBM的早期診斷十分重要。本次研究主要是收集深圳市寶安區(qū)慢性病防治院2010年9月-2012年9月確診的18 例TBM患者的相關資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組結核性腦膜炎確診病例共18 例，其中男11 例，女7 例，平均年齡（36.5±3.1）歲。診斷標準見中華醫(yī)學會主編的臨床診療指南：結核病分冊的“結核性腦膜炎”部分。

1.2 方法

1.2.1 頭部MRI檢查：所有懷疑有TBM的患者動員早期做MRI頭部檢查，收集MRI檢查資料。

1.2.2 CSF檢查 臨床醫(yī)生腰穿測壓、留取腦脊液后，送檢做腦脊液常規(guī)、生化檢查；同時離心后，取部分沉渣抗酸染色涂片找分枝桿菌，部分接種在改良羅氏培養(yǎng)基上，進行結核分枝桿菌細菌培養(yǎng)。

1.2.3 結核菌素試驗與結核抗體檢查 適合作結核菌素試驗的16 例患者PPD試驗結果，全部患者做血清結核抗體檢查的結果。

1.2.4 臨床癥狀與體征 收集患者臨床癥狀與體征，包括結核病的一般癥狀、顱內(nèi)壓增高癥候群、腦膜刺激征、腦神經(jīng)損害、意識障礙等表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頭部MRI檢查 18 例患者中MRI異常有16 例（88.9%），正常2 例（11.1%）；TBM頭部MRI異常主要表現(xiàn)為：腦膜廣泛增厚、增強強化16 例（88.9%），腦積水1 例（5.6%），結核瘤3 例（15.6%），基底池強化11 例（61.1%）。

2.2 CSF檢查 18 例患者中檢測顱內(nèi)壓增高12 例（66.7%）；CSF異常18 例（100%）：其中蛋白水平增高17 例（94.4%），氯化物水平降低16 例（88.9%），糖含量降低14 例（77.8%），同時符合以上3 項改變的有10 例（55.6%）；CSF腺苷脫氨酶（ADA）檢查平均值為：（57±11.2）U/L，CSF涂片找抗酸桿菌陽性0 例，培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性1 例（5.6%）。

2.3 陽性率 適合作結核菌素試驗的16 例患者中，其中強陽性10 例（62.5%）；結核抗體檢查陽性者8 例，陽性率（44.4%）。

2.4 癥狀與體征 18 例患者中發(fā)熱17 例（94.4%），頭痛14 例（77.9%），盜汗10 例（55.6%），嘔吐7 例（38.9%），嗜睡5例（27.8%），頸強直4 例（22.2%），抽搐、驚厥4 例（22.2%），出現(xiàn)腦神經(jīng)損害4 例（22.2%）。

3 討論

TBM是由結核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，它具有療程長、病死率高、致殘率高等特點，其預后與疾病能否得到早期診斷、及時抗結核治療有關，但是，早期確診TBM也是目前臨床工作的難點之一。本次研究顯示：頭部MRI檢查、CSF常規(guī)與生化檢查、臨床表現(xiàn)、結核菌素試驗對結核性腦膜炎的早期診斷價值較大。

TBM診斷以往主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液的檢查等。但據(jù)本研究所見，TBM的臨床表現(xiàn)復雜多樣，一部分患者并沒有較典型性、特異性的臨床表現(xiàn)特點，難與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病如病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎等相鑒別。

腦脊液的檢查一直在TBM的診斷中占據(jù)重要地位，是早期診斷TBM的重要依據(jù)之一，但也存在如下的問題:（1）CSF涂片找抗酸桿菌和CSF培養(yǎng)出結核分枝桿菌，被認為是TBM診斷的金標準，但是據(jù)報道兩者的陽性率均較低[1]，本組病例CSF抗酸染色涂片找結核桿菌均陰性，培養(yǎng)陽性僅1 例，陽性率5.6%，其檢出率、敏感性均較低；(2)TBM典型的CSF生化改變是蛋白含量增高、糖和氯化物含量降低。本組資料顯示同時符合以上典型改變的只有55.6%（10 例）；總之，CSF對TBM的診斷價值也較為有限。

本組資料顯示MRI對TBM的診斷價值較高，陽性率達到了88.9%。TBM的病理基礎是結核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上，通過免疫反應引起腦膜水腫、滲出。其在MRI的主要表現(xiàn)為腦膜增厚、強化增強，腦底池及外側裂池、縱裂池腦膜增厚強化，位于腦底部和伴有腦實質(zhì)內(nèi)粟粒型結節(jié)的特殊信號改變[2-3]。同時，國內(nèi)有人報道，TBM的MRI或CT表現(xiàn)與臨床分期及預后直接有關：病程早期的影像可以正常，預后較好；中期和晚期則表現(xiàn)在相應受損部位的影像學上的異常信號，且影像顯示腦底池改變和腦實質(zhì)受損范圍越廣、病灶越多時，預后往往較差[4-5]。鑒于MRI對TBM的臨床分型、治療及預后判斷有較大意義，建議疑似TBM的患者盡早做頭部MRI檢查。

目前，對于TBM的診斷方法不少，但是其敏感性、特異性均不高。本次研究提示，對有發(fā)熱、頭痛、盜汗的患者，如果有結核病接觸史的，要及時行胸片檢查；懷疑TBM則早日做頭部MRI檢查，并盡量動員病人早日腰穿行腦脊液檢查，通過以上檢查確診TBM的病人要及早抗結核治療，高度懷疑且排除其他疾病的可以在征得患者同意的情形下早日行診斷性抗結核治療。

[1]馬嶼，朱莉貞，潘毓萱，等.結核病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:250-259.

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[3]中華醫(yī)學會.臨床診療指南:結核病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：19-23.

[4]張小明，唐顯映,翟昭華,等.結核性腦膜炎的CT表現(xiàn)與臨床預后的關系[J].中華結核和呼吸雜志，2000,23（2）：108-109.

[5]劉愛華，賈建平.結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與磁共振特點分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2004,30(1):58-59.