紀(jì)春敏 楊叔禹

2 型糖尿病是一種緩慢進(jìn)展性疾病，屬中醫(yī)“消渴”范疇，其嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死率升高的主要原因。臨床多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為消渴病機(jī)仍以陰虛燥熱為主[1]。隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣等改變，痰瘀貫穿糖尿病發(fā)生、發(fā)展始終，是糖尿病出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要病機(jī)[2-4]。中醫(yī)認(rèn)為疾病在不同階段具有不同特點(diǎn)，同理，痰瘀在疾病不同階段表現(xiàn)不盡相同。因此，歸納痰瘀病理要素在糖尿病并發(fā)癥中的表征特點(diǎn)，對于客觀辨證、加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥的針對性防治意義深遠(yuǎn)。

1 體質(zhì)量指數(shù)

肥胖是2 型糖尿病的獨(dú)立危險因素，其引起的胰島素抵抗，是2 型糖尿病發(fā)生發(fā)展的原因之一。體質(zhì)量指數(shù)作為肥胖的一個重要指標(biāo)，對評估糖尿病患者的預(yù)后極其重要。

中醫(yī)素有“肥人多痰濕”之說，體質(zhì)量指數(shù)與痰濁關(guān)系密切。臨床研究表明痰瘀阻絡(luò)證糖尿病周圍神經(jīng)病變患者BMI接近肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與其余證型（氣陰兩虛、氣虛血瘀、陰虛血瘀、肝腎虧虛）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明痰瘀阻絡(luò)證多為素體肥胖之人，無形之痰是導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的病因和病理基礎(chǔ)，體質(zhì)量指數(shù)可作為評估痰瘀的客觀辨證指標(biāo)[5]。

2 病程

痰瘀乃由“痰”和“瘀”相互搏結(jié)而來，兩者互為因果，如《血證論》言“血積既久，亦能化為痰水”，張景岳亦云“津凝血，皆化為痰”。痰瘀不僅相互滲透，而且在機(jī)體內(nèi)環(huán)境適合時二者可相互搏結(jié)，引發(fā)或加重糖尿病及其并發(fā)癥，正如《醫(yī)方類聚》載“消渴久病，變成發(fā)癰疽，或成水病，或雙目失明”。可見，痰瘀互結(jié)而致糖尿病并發(fā)癥，需具備一定的條件。

多數(shù)現(xiàn)代臨床研究證實(shí)痰瘀導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生與病程關(guān)系密切。張廣德等[6]回顧性分析112 例2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中醫(yī)證型與病程的相關(guān)性，認(rèn)為在4 種證型中，陰虛血瘀證和肝腎虧虛證病程較短，氣虛血瘀證和痰瘀內(nèi)阻證病程較長，一定程度上說明了隨著糖尿病病程的延長，2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者痰瘀病理越顯著。還有學(xué)者分析2 型糖尿病下肢血管病變患者，發(fā)現(xiàn)病程長者多為痰瘀阻絡(luò)證[7]。上述研究說明在糖尿病某些并發(fā)癥中病程與痰瘀呈正相關(guān)，然而部分研究結(jié)果仍與上述理論相悖，如幾項針對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的研究提出氣虛血瘀證和肝腎虧虛證的病程較陰虛血瘀證、痰瘀內(nèi)阻證長[8]。

3 血糖

高血糖是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的一個危險因素，中醫(yī)將其歸納為“糖毒”。糖毒”為陽邪，其性火熱，易傷津耗氣，煉液為痰，痰濕阻滯，瘀血內(nèi)生，上可灼肺津、凝心脈，中可劫胃液、困脾運(yùn)，下可郁肝氣、耗腎水，終使變證叢生，可致癆致痿，阻目絡(luò)，致腫瘍?？梢?，痰瘀與高血糖表里相依。

靳文寶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病腎病患者標(biāo)實(shí)證以痰瘀互結(jié)證和血瘀證為主，痰瘀互結(jié)證較血瘀證存在更明顯糖化血紅蛋白控制不良問題。張廣德[10]臨床研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病腎?、笃谂c糖尿病周圍神經(jīng)病變中，糖化血紅蛋白均與瘀證最相關(guān)。魏玲玲等[11]探討2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)證型時發(fā)現(xiàn)血糖升高與“血行瘀滯”密切相關(guān)。代阿秋等[12]通過免疫組化檢測到，糖尿病足患者中脈絡(luò)熱毒證、氣陰兩虛瘀阻證、氣血兩虛瘀阻證三型中終末糖基化產(chǎn)物（AGEs）表達(dá)均呈陽性，其中氣血兩虛瘀阻證表達(dá)最強(qiáng)，陽性表達(dá)的強(qiáng)弱可以反映血管病變的程度，實(shí)驗表明AGEs的陽性表達(dá)與糖尿病足血管病變的程度呈正相關(guān)，且積聚程度與中醫(yī)辨證分型存在相關(guān)性。

4 血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）

脂代謝紊亂是2 型糖尿病原發(fā)性病理生理事件，其程度加重可能增加糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病率[13-14]。中醫(yī)認(rèn)為過食肥甘厚味而靜坐少動，使過多的肥甘厚味得不到正常的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，反而化為痰、濕、濁、脂堆積體內(nèi)，而血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇的升高是痰濁證特有的重要生化指標(biāo)和物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。

陳小英等[16]回顧性分析頸動脈粥樣硬化患者中醫(yī)證型與血脂的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)組TC、HDL-C水平明顯高于肝陽上亢組、精髓虧虛組。李莉等[17]臨床研究認(rèn)為，TC、TG、LDH-C在2 型糖尿病合并冠心病患者中以痰濁閉阻證最高，瘀血阻滯證次之，提示痰濁閉阻證與瘀血阻滯證患者血脂水平較高，其中痰濁內(nèi)阻證血清TG與其他證型組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05），進(jìn)一步說明TG與痰濁病理顯著相關(guān)，臨床上可以把TG作為反映痰濁病理的客觀指標(biāo)。

5 C反應(yīng)蛋白（CRP）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，糖尿病是一種炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)與糖尿病及其糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。王國強(qiáng)等[18]研究結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者中痰濕內(nèi)阻組與血瘀脈絡(luò)組CRP水平均高于陰虛燥熱組和氣陰兩虛組，說明CRP是2 型糖尿病低度炎癥的基本病理特征，并且CRP與痰瘀緊密相關(guān)。消渴病患者長期痰濕不化、血瘀不行，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，反之伴著炎癥的加劇，一些病理產(chǎn)物如痰瘀等也隨之增多。耿文佳等[19]分析糖尿病腎病中醫(yī)證型與CRP的關(guān)系，進(jìn)一步闡述了CRP水平在痰瘀證及血瘀證組中水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血漿CRP水平可作為糖尿病及糖尿病腎病患者痰瘀互結(jié)證的辨證敏感指標(biāo)。

6 小結(jié)

綜上所述，在糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病微血管病變、糖尿病足患者中，痰瘀病理要素與體質(zhì)量指數(shù)、血糖、糖尿病血紅蛋白、血脂、C反應(yīng)蛋白趨向于正相關(guān)，與病程的確切關(guān)系仍有待考究。目前的文獻(xiàn)研究存在樣本小、誤差大的局限性，為證實(shí)上述結(jié)果，今后進(jìn)行多中心的大樣本研究勢在必行。

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