徐興華

肥厚型心肌病心房顫動(dòng)的臨床救治措施

徐興華

目的 探討肥厚型心肌病心房顫動(dòng)的臨床救治措施。方法 選取云浮市中醫(yī)院收治的肥厚型心肌病心房顫動(dòng)住院患者82例。根據(jù)病情不同，結(jié)合發(fā)病時(shí)具體情況，采用內(nèi)科藥物治療或有創(chuàng)技術(shù)治療，記錄治療后療效及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 采用藥物治療的患者有12例曾發(fā)生過急性肺水腫、心肌缺血、心律不齊等急性或慢性心功能障礙表現(xiàn)，6例發(fā)生心臟栓塞，4例因心血管疾病死亡；而采用有創(chuàng)技術(shù)治療的患者中上述情況發(fā)生例數(shù)分別為6例、3例和1例。結(jié)論 心房顫動(dòng)是肥厚型心肌病患者最常見的持續(xù)性心律失常，適時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熆捎行ьA(yù)防疾病急性惡化及遠(yuǎn)期進(jìn)展，采用內(nèi)科藥物治療及射頻消融術(shù)是目前治療的兩種方式，應(yīng)結(jié)合患者具體情況酌情考慮使用。

肥厚型心肌??；心房顫動(dòng)；心內(nèi)科

肥厚性心肌病屬于常染色體顯性遺傳病，在我國發(fā)病率約0.2%。根據(jù)患者病史、超聲或磁共振等檢查可排除其他包括高血壓在內(nèi)的可致心肌肥厚的疾病以明確診斷。肥厚性心肌病患者中有近1/4于疾病進(jìn)展過程中發(fā)生心房顫動(dòng)。房顫可誘發(fā)多種并發(fā)癥，如血栓形成、心率失常等，給患者帶來潛在危險(xiǎn)甚至導(dǎo)致死亡[1]。積極處置房顫發(fā)生可有效預(yù)防因此造成的并發(fā)癥，對阻止病情惡化意義較大。本研究對肥厚型心肌病心房顫動(dòng)患者的臨床救治措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年12月云浮市中醫(yī)院收治的肥厚型心肌病住院患者82例（男42例，女40例），年齡 37～71 歲，平均（50.0±20.9）歲。所有患者均符合：（1）超聲心動(dòng)圖檢查示非對稱性間隔肥厚，室間隔與左心室游離壁比值≥1.5，且室間隔厚度≥15mm；或存在非對稱性心尖肥厚，心尖部最大厚度≥15mm；(2)部分患者經(jīng)磁共振成像檢查后確診；(3)經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果證實(shí)為合并房顫。

1.2 治療方法 根據(jù)患者病情不同，結(jié)合發(fā)病時(shí)具體情況，采用內(nèi)科藥物治療或有創(chuàng)技術(shù)治療。內(nèi)科藥物治療包括：(1)控制心律：應(yīng)用抗心律失常藥物如胺碘酮以預(yù)防或延遲房顫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；(2)控制心率：應(yīng)用β受體阻滯劑如維拉帕米或地爾硫卓類控制心室率，對于存在室性心律失?；颊呖蓱?yīng)用胺碘酮，存在心臟收縮功能異常且處于晚期階段的患者給予洋地黃類，但禁用于流出道梗阻患者；(3)抗凝治療：接受內(nèi)科保守治療的患者，均給予抗凝藥物如華法林，在考慮出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可不必顧慮房顫發(fā)作的次數(shù)。有創(chuàng)技術(shù)治療包括：對于非梗阻性肥厚型心肌病患者可行射頻消融術(shù)，該術(shù)適用于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，尤其是年輕患者，在應(yīng)用后可根據(jù)情況給予抗心律失常藥物治療。

2 結(jié)果

采用藥物治療者64例，應(yīng)用有創(chuàng)技術(shù)治療者18例。所有患者治療并隨訪2年，其中采用藥物治療的12例曾發(fā)生過急性肺水腫、心肌缺血、心律不齊等急性或慢性心功能障礙表現(xiàn)，6例發(fā)生心臟栓塞，4例因心血管疾病死亡；采用有創(chuàng)技術(shù)治療的6例曾發(fā)生過急性肺水腫、心肌缺血、心律不齊等急性或慢性心功能障礙表現(xiàn)，3例發(fā)生心臟栓塞，1例因心血管疾病死亡。

3 討論

肥厚型心肌病心房顫動(dòng)的臨床遠(yuǎn)期預(yù)后存在差異，超過1/3的患者無明顯嚴(yán)重的癥狀，且無血栓栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，但伴有永久性房顫的患者，其臨床病程及預(yù)后可惡化，故有學(xué)者認(rèn)為維持竇性心律對改善預(yù)后有益[2]。此類患者可存在的情況多樣，首先可出現(xiàn)急性和長期的臨床癥狀惡化，如出現(xiàn)肺水腫、心肌缺血或暈厥甚至猝死等，病情遷延可進(jìn)展為慢性心律不齊，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐量降低，生活質(zhì)量下降。研究表明，伴有房顫的肥厚型心肌病患者出現(xiàn)臨床惡化表現(xiàn)的危險(xiǎn)程度相比正常竇性心律患者高3倍[3]。其次可提高心血管死亡率，大量研究結(jié)果表明合并房顫的肥厚型心肌病患者預(yù)后多不良，在排除年齡及心功能分級等影響后，對比無房顫患者，其心血管死亡率增加約4倍[4]。再次此類患者卒中發(fā)生率較高，相比竇性心律患者危險(xiǎn)性高8倍，而卒中的發(fā)生同心源性栓塞事件及房顫有很大相關(guān)性，可見在本病造成心臟栓塞危險(xiǎn)性較高。

本病的救治措施主要包括內(nèi)科藥物治療和有創(chuàng)技術(shù)治療，內(nèi)科藥物治療中以控制心律和心率、抗凝為主要治療方向，及早將房顫轉(zhuǎn)為竇性心率，有助于血流動(dòng)力學(xué)的好轉(zhuǎn)，通過應(yīng)用抗心律失常藥物，可延緩房顫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是胺碘酮，可減少心臟復(fù)轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，降低栓塞并發(fā)癥，延長竇性心率維持時(shí)間，促進(jìn)心律轉(zhuǎn)歸。通過應(yīng)用β受體阻滯劑可維持正常心率，通過必要的Holter監(jiān)測及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對患者日?；蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)心率進(jìn)行評估，可準(zhǔn)確控制藥物以維持運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率?？鼓委熤饕康脑谟陬A(yù)防性減少因凝血功能異常所造成的血栓栓塞發(fā)生率，有研究顯示應(yīng)用抗凝劑華法林的肥厚型心肌病心房顫動(dòng)患者相比未應(yīng)用華法林患者血栓栓塞發(fā)生率低了一半，可見抗凝在控制本病進(jìn)展中的重要作用。有創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用主要是指射頻消融術(shù)治療，一些年輕患者，且無結(jié)構(gòu)性心臟病患者應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)治療效果較好，有研究顯示消融后1年成功率70%的報(bào)道，同時(shí)需指出的是該治療并發(fā)癥發(fā)生率約6%，包括卒中、死亡等，在治療中應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊后考慮是否實(shí)施該治療[5]。

綜上所述，心房顫動(dòng)是肥厚型心肌病患者最常見的持續(xù)性心律失常，適時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熆捎行ьA(yù)防疾病急性惡化及遠(yuǎn)期進(jìn)展，采用內(nèi)科藥物治療及射頻消融術(shù)是目前治療的兩種方式，應(yīng)結(jié)合患者具體情況酌情考慮使用。

[1] 閆麗榮,樊朝美.心尖肥厚型心肌病的研究進(jìn)展[J].中華心血管病雜志，2011，39(10)：970-972.

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[5] 侯翠紅，喬樹賓，楚建民，等.肥厚型梗阻性心肌病行左心室流出道疏通術(shù)與經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國循環(huán)雜志，2010，25(1)：38-40.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.068

廣東 527300 云浮市中醫(yī)院 （徐興華）