李智斌 王曉霞 閆建勛 馬小絨

下鼻甲低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎35例臨床分析

李智斌 王曉霞 閆建勛 馬小絨

目的 探討鼻內(nèi)鏡下下鼻甲低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎的可行性。方法 對(duì)2011年6月～2012年8月甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院35例患者行1%丁卡因腎上腺素棉片鼻腔黏膜表面收縮麻醉1～2次，1%利多卡因生理鹽水下鼻甲黏膜下注射局部浸潤(rùn)麻醉后，進(jìn)行肥大的下鼻甲等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療，全部患者術(shù)前和術(shù)后1年均用鼻內(nèi)鏡檢查（參照變應(yīng)性鼻炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)下鼻甲進(jìn)行分級(jí)）評(píng)分法和視覺(jué)模擬量表（VAS）自我評(píng)分法評(píng)價(jià)鼻塞療效。結(jié)果 對(duì)術(shù)前術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分和VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)比較，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎可作為臨床微創(chuàng)治療下鼻甲肥大所致鼻塞的有效治療手段，值得臨床推廣。

鼻內(nèi)鏡；低溫等離子消融；下鼻甲骨折外移；慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎是以粘膜、粘膜下層甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性肥厚為特點(diǎn)的粘膜慢性炎癥，屬于耳鼻喉科常見(jiàn)病。肥大的鼻甲造成鼻腔氣道的阻塞，現(xiàn)有的藥物治療如鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?，口服減充血?jiǎng)┗虮莾?nèi)皮質(zhì)類固醇效果不顯著。傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除、下鼻甲黏骨膜下切除、硬化劑注射、電凝、微波、激光、射頻等效果也一般，且術(shù)后患者鼻腔生理功能受到不同程度影響[1]，易出現(xiàn)鼻腔干燥、結(jié)痂、粘連，甚至并發(fā)萎縮性鼻炎。隨著對(duì)鼻腔生理功能的逐步認(rèn)識(shí)和重視，理想的治療肥厚性鼻炎的手術(shù)應(yīng)以“保護(hù)下鼻甲功能的同時(shí)將其縮小到最佳體積”為目標(biāo)[2]。低溫等離子系統(tǒng)較以往的治療方法有不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，有對(duì)組織損傷小，操作簡(jiǎn)單，保留鼻腔的生理功能療效顯著等。恰恰可以滿足以上的要求。甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院于2011年6月～2012年8月開(kāi)展經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻甲低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎35例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院35例住院患者，其中男21例，女14例；年齡18～53歲，中位年齡32歲；病程4～30年，平均8.5年。均雙側(cè)發(fā)病。全部病例均有持續(xù)性鼻塞，部分伴有流涕、耳閉、耳鳴、聽(tīng)力下降、精神不振等癥狀，門診常規(guī)藥物治療2周以上，癥狀無(wú)顯著改善，既往無(wú)鼻竇手術(shù)史。鼻內(nèi)鏡檢查：35例患者中，23例下鼻甲表現(xiàn)為慢性充血腫脹，2例下鼻甲后端肥大呈息肉樣變，3例下鼻甲黏膜蒼白水腫，6例下鼻甲黏膜肥厚，表面凹凸不平，1例伴有下鼻甲骨性肥大。鼻竇冠狀位CT掃描排除鼻竇炎、鼻息肉、顯著的鼻中隔偏曲。無(wú)手術(shù)禁忌癥。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全部患者術(shù)后隨訪均在1年以上。

入院后參照變應(yīng)性鼻炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)下鼻甲進(jìn)行分級(jí)：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見(jiàn)不到中鼻甲，記錄為3分；下鼻甲與鼻底或鼻中隔之間尚有小縫隙，記錄為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn)，記錄為1分。同時(shí)采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）[4]來(lái)評(píng)價(jià)鼻塞狀況，患者在10cm的量尺上對(duì)鼻塞癥狀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)：無(wú)任何鼻塞癥狀感覺(jué)為0分，最大程度的鼻塞癥狀和不適為10分。

1.2 手術(shù)方法 使用美國(guó)ArthroCare公司低溫等離子射頻消融儀CoblationⅡ手術(shù)系統(tǒng)及ReFlex Ultra45刀頭，主機(jī)能量消融擋設(shè)為5W，凝血擋設(shè)為3W。鼻內(nèi)鏡下以1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面收縮麻醉1～2次，手術(shù)之前下鼻甲黏膜下注射1%利多卡因生理鹽水局部浸潤(rùn)麻醉，使下鼻甲腫脹達(dá)到收縮前狀態(tài)，將45刀頭蘸生理鹽水，根據(jù)下鼻甲肥厚部位選擇進(jìn)刀點(diǎn)，在鼻內(nèi)窺鏡直視下踩消融踏板并輕推刀頭，使其進(jìn)入黏膜下并沿下鼻甲骨表面潛行消融打孔，持續(xù)5～10s，見(jiàn)下鼻甲即時(shí)回縮、黏膜略顯蒼白時(shí)使用凝血擋緩慢退出刀頭，主要消融下鼻甲后端及下方游離緣，前段則消融至黏膜與鼻中隔黏膜相距約3mm，術(shù)中注意不要穿透黏膜，具體消融通道數(shù)視鼻甲肥大具體情況而定。將圓鈍剝離器經(jīng)下鼻道放入下鼻甲游離緣與附著部交界處，由前向后逐步將下鼻甲骨向鼻中隔方向折斷，然后將骨折之下鼻甲折回壓向下鼻道方向，使之盡量向鼻腔外側(cè)壁移位，膨脹海綿填塞總鼻道。術(shù)后48h抽出海綿，1%麻黃素滴鼻液和復(fù)方薄荷油滴鼻液交替滴鼻5～7d，1～2周清理鼻腔；全部病例均隨訪在1年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 低溫等離子射頻消融術(shù)治療下鼻甲肥大的完全恢復(fù)期為4～6w[5]，因此我們?cè)谛g(shù)后1、6個(gè)月及1年后行鼻內(nèi)鏡檢查及VAS自我評(píng)價(jià)。收集患者鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分及VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)比較，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均在15min內(nèi)完成手術(shù)，出血量0.5～4ml,術(shù)后48h抽出鼻腔膨脹海綿，見(jiàn)下鼻甲略腫脹，鼻道有少許黏性分泌物；術(shù)后1～2周，下鼻甲表面見(jiàn)纖維素樣假膜形成，清理后假膜不再生成，分泌物減少，腫脹開(kāi)始消退；術(shù)后2周下鼻甲腫脹完全消退，鼻腔通氣改善趨于穩(wěn)定。

2.1 鼻內(nèi)鏡檢查 29例患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分為3分，6例患者鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分為2分，3例為2分，平均2.83分；4例患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分為2分，32例為1分，平均1.13分。術(shù)前和術(shù)后鼻內(nèi)鏡評(píng)分（下鼻甲腫脹程度客觀檢查）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 VAS評(píng)分 35例患者術(shù)前VAS評(píng)分為2～9分，平均6.5分；術(shù)后0～7分，平均1.8分。術(shù)后1年35例患者自覺(jué)癥狀有不同程度的改善，患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分（35例患者主觀感覺(jué)）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 少數(shù)患者術(shù)后1～2周有少量涕中帶血，其中有2例過(guò)敏性鼻炎患者術(shù)后1個(gè)月隨訪鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分為2分，觀察下鼻甲黏膜仍有水腫，VAS評(píng)分為4分，即給予鼻用激素治療后2例均得到緩解；1例下鼻甲骨性肥大患者術(shù)后1年后隨訪感覺(jué)鼻塞緩解不滿意，鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分為2分，VAS評(píng)分為7分。全部病例術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)下鼻甲萎縮患者。

3 討論

下鼻甲黏膜是鼻腔黏膜的重要組成部分，具有分泌、加溫及加濕等功能，因此，對(duì)肥大下鼻甲的治療應(yīng)在盡可能多保留鼻腔黏膜的前提下減少下鼻甲的體積。傳統(tǒng)的治療方法有下鼻甲部分切除、下鼻甲黏骨膜下切除、硬化劑注射、電凝、微波、激光、射頻等。這些方法或者療效不確切，或者難以掌握切除的范圍，而且對(duì)下鼻甲的黏膜損傷過(guò)大。反復(fù)鼻腔填塞壓迫止血也給患者造成痛苦和不便。而低溫等離子技術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，其產(chǎn)生的能量使刀頭和組織之間的電解質(zhì)液形成等離子體薄層，層中離子被電場(chǎng)加速，并將能量傳遞給組織，這樣靶組織中的細(xì)胞在低溫下（40～70℃）打開(kāi)細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使靶組織中的細(xì)胞分解為碳水化合物和氧化物造成病變組織液化消融，稱為等離子（不是熱效應(yīng)），經(jīng)纖維組織瘢痕修復(fù)，從而達(dá)到靶組織體積減容的效果[5]。在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子進(jìn)行下鼻甲消融術(shù)，操作準(zhǔn)確方便，出血少，患者痛苦少，微創(chuàng)，完全保留了下鼻甲黏膜，有利于鼻腔正常功能恢復(fù)，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，符合以保留功能為主的微創(chuàng)手術(shù)觀念[6]。本組研究顯示：35例肥厚性鼻炎患者實(shí)施下鼻甲低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療，并隨訪1年以上，通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查及VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)34例患者較術(shù)前好轉(zhuǎn)，1例下鼻甲骨性肥大患者隨訪感覺(jué)鼻塞緩解不滿意，全部病例均無(wú)術(shù)后出血、感染、粘連、萎縮性鼻炎等并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明該方法不適宜用于下鼻甲骨質(zhì)增生肥厚為主的患者。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),首先在術(shù)前麻醉收縮鼻甲后，再在鼻甲黏膜下注射利多卡因生理鹽水，使其腫脹，有利于等離子消融效果，也有利于判斷消融的程度；其次，術(shù)中盡可能使刀頭沿下鼻甲骨表面潛行而避免刀頭穿破黏膜，相鄰針孔相隔3～4mm，可有效預(yù)防術(shù)后黏膜瘢痕和鼻甲萎縮。該治療組在低溫等離子消融后用刀柄或剝離子外壓下鼻甲使之骨折外移擴(kuò)大總鼻道，同時(shí)在外壓時(shí)將等離子消融產(chǎn)生的化合物通過(guò)刀孔擠壓出來(lái)，減少術(shù)后假膜狀膠凍物的滲出量，減輕術(shù)后患者鼻部不適癥狀，加速恢復(fù)，提高療效。通過(guò)對(duì)2例過(guò)敏性鼻炎患者術(shù)后及時(shí)給予鼻用激素治療獲得滿意療效，說(shuō)明術(shù)后必須對(duì)過(guò)敏性鼻炎進(jìn)行控制很有必要。

總之，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎療效肯定，患者基本無(wú)出血、黏膜損傷輕微、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有高效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，因此，作者認(rèn)為該方法可作為慢性肥厚性鼻炎的有效治療手段，值得臨床推廣。

[1] 雷雯，孔巧，郭筠芳.低溫等離子消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（3）：324－325.

[2] 渠晨暉，王為民，張俊蓮，等.低溫等離子射頻消融術(shù)治療下鼻甲肥大32例臨床體會(huì)[J].疾病監(jiān)測(cè)與疾病控制雜志，2008,10（2）720－736.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134－135.

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[6] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:783.

Objective Discuss the nasal endoscope down the turbinate offshoring turbinate fracture under low temperature plasma ablation in combination with the feasibility of the treatment of chronic hypertrophic rhinitis. Method35 cases of patients with 1% tetracaine adrenaline cotton piece of nasal mucosa surface anesthesia 1-2 times, 1% lidocaine injection under saline inferior turbinate mucosa after local infiltration anesthesia, hypertrophy of inferior turbinate offshoring plasma radiofrequency ablation combined with inferior turbinate fracture treatment,All cases of preoperative and postoperative 1 annual with nasal endoscopy (see change should name is rhinitis curative effect evaluation standard of inferior turbinate hierarchical) scoring method and visual analog scale (VAS) scores method of evaluating the effect of nasal congestion. Results On postoperative nasal endoscopic examination scores and preoperative VAS score data comparison, the use of SPSS statistical software for data analysis, the difference had statistical signifi cance (P＜0.05). Conclusion Low-temperature plasma radiofrequency ablation combined with endoscopic offshoring inferior turbinate bone fractures in patients with chronic hypertrophic rhinitis clinical minimally invasive treatment can be used as effective treatment of inferior turbinate hypertrophy caused by congestion, worth clinical promotion.

Nasal endoscopy;Low temperature plasma ablation;Offshoring inferior turbinate bone fracture;Chronic hypertrophic rhinitis.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.060

甘肅 743400 甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院 （李智斌 王曉霞 閆建勛 馬小絨）

李智斌 E-mail:503531854@qq.com