金 芳 鄧露雪

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在兒科護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

金 芳 鄧露雪

探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在兒科安全管理中的重要性。通過回顧性研究，分析影響兒科護(hù)理安全的因素，在制定和執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理安全管理措施外，通過運用持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)機制，不斷改進(jìn)管理對策，加強對各環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制,對有效提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，增加社會效益和經(jīng)濟(jì)效益起到重要作用。

兒科；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理安全；管理

護(hù)理安全是衡量護(hù)理服務(wù)水平的重要質(zhì)量指標(biāo)，是醫(yī)院生存的根本。為了減少護(hù)理糾紛和投訴的發(fā)生，護(hù)理管理者應(yīng)加強護(hù)理安全管理，安全的護(hù)理活動才是質(zhì)量上的保證[1]。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一種承前啟后的控制，是對工作系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)控制的聯(lián)絡(luò)點，是一個不斷提高的過程[2]。兒科是一個高風(fēng)險、醫(yī)患糾紛較多的科室，患兒周轉(zhuǎn)快、病情變化快、不可測因素多。將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于安全管理中，不斷降低風(fēng)險的發(fā)生，提高服務(wù)質(zhì)量，保障患兒安全，有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 影響兒科護(hù)理安全因素分析

通過對本科室歷年來所發(fā)生的不良事件進(jìn)行分類、分析，總結(jié)影響護(hù)理安全的因素主要來自三個方面：護(hù)理人員、患兒家屬、管理因素。

1.1 護(hù)理人員方面

1.1.1 護(hù)士責(zé)任心不強，缺乏職業(yè)道德修養(yǎng) 工作中不認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，不遵守醫(yī)院規(guī)章制度。如交接班不仔細(xì)，不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，接觸患兒前沒進(jìn)行手消毒，沒按規(guī)定要求進(jìn)行巡視，上班時間聊天、吃東西、玩手機等不負(fù)責(zé)任行為，造成沒及時發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化而延誤治療時機，延長患兒的住院時間。

1.1.2 護(hù)士的法制觀念淡薄 在要求不斷提高護(hù)理質(zhì)量、注重護(hù)理安全的今天，患者的法律意識越來越強，一些需要進(jìn)行告知或簽署知情同意書的操作檢查項目，如沒有提前和家屬進(jìn)行溝通和宣教，就會造成醫(yī)療糾紛。

1.1.3 護(hù)士的操作技術(shù)不熟練，業(yè)務(wù)水平低 由于醫(yī)院的發(fā)展迅速，人員擴(kuò)張較快，在臨床一線工作的護(hù)士大多是年輕護(hù)士，資歷淺，臨床經(jīng)驗不足，不能正確判斷病情，及時通知醫(yī)生；專業(yè)知識不扎實，技術(shù)操作不嫻熟，工作中理論不能聯(lián)系實際，容易導(dǎo)致操作失誤而發(fā)生護(hù)理差錯。

1.1.4 實習(xí)帶教因素 帶教老師對實習(xí)護(hù)士管理松散，沒有進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和指導(dǎo)；實習(xí)生理論基礎(chǔ)薄弱，操作能力差，離開老師擅自進(jìn)行操作，沒嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，形成安全隱患。

1.1.5 護(hù)理記錄中的安全隱患 一些護(hù)士沒有完全掌握焦點記錄法，不能及時記錄病情變化和用藥時間及反應(yīng)。護(hù)理記錄和醫(yī)生的病程記錄不符。搶救時所做的治療和護(hù)理沒有及時補充記錄，如果發(fā)生糾紛，護(hù)理記錄將不能提供有效的法律依據(jù)，護(hù)理人員將十分被動。

1.1.6 缺乏護(hù)患溝通 在“以患者為中心”的今天，要求護(hù)士把滿足患者需要、促進(jìn)患者健康放在首位，強調(diào)護(hù)士工作的主動性， 注重健康教育[3]。有關(guān)患兒的病情、用藥、治療、護(hù)理、住院費用等情況，都要及時和患兒家屬溝通。如果解釋工作不到位，就會導(dǎo)致患者家屬的誤解和不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛。

1.2 患兒家屬因素 患兒的年齡小，不配合治療。一些家長不懂醫(yī)學(xué)常識，看到孩子在護(hù)理人員操作過程中哭鬧便拒絕治療，甚至和醫(yī)護(hù)人員爭吵，引起醫(yī)患糾紛。家長的依從性差，也造成安全隱患。

1.3 管理因素 管理人員未認(rèn)真履行管理者的職責(zé)，對工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時主動地采取防范措施，發(fā)現(xiàn)和處理問題不及時，措施不當(dāng)。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點內(nèi)容

2.1 全員培訓(xùn) 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床實際案例，使護(hù)士認(rèn)識到提高護(hù)理質(zhì)量的重要性。提高護(hù)理質(zhì)量不是護(hù)士長一個人的責(zé)任，而是全體護(hù)士的責(zé)任，每位護(hù)士都有提出問題和建議的權(quán)利，而不僅僅處于被動管理的地位，這樣大大提高了護(hù)士的責(zé)任感和參與感，主動發(fā)現(xiàn)問題、思考對策、提出建議、參與實施、反饋效果，提高了工作效率，降低了差錯事故，減少了護(hù)理糾紛，保障了護(hù)理安全，使我們的科室工作進(jìn)入一種良性循環(huán)。

2.2 建立科室質(zhì)量控制體系 科室采取三級質(zhì)控的方法，即“護(hù)士長-質(zhì)控組長-護(hù)士”為模式的管理體系。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理，制定月計劃、周安排實施質(zhì)量控制，每日參與查房，隨時抽查，檢查各個流程和質(zhì)量環(huán)節(jié)的落實情況。對危重患者的管理、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理記錄的書寫等進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、安排。

2.3 質(zhì)控組長質(zhì)控 只有在護(hù)理過程中堅持細(xì)節(jié)管理，才能提高護(hù)理質(zhì)量[4]。將科室護(hù)士分為兩個護(hù)理小組，每組安排一位質(zhì)控組長，由幾位年資較高的護(hù)士輪流擔(dān)任，科室設(shè)護(hù)理質(zhì)控登記本。質(zhì)控組長負(fù)責(zé)協(xié)助當(dāng)班護(hù)士的工作，并對各項工作的完成情況進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄在質(zhì)控本上，注明當(dāng)事人姓名。要求每班護(hù)士查看質(zhì)控本，發(fā)現(xiàn)自己的錯誤立即改正并簽名確認(rèn)。每月對質(zhì)控本進(jìn)行統(tǒng)計，內(nèi)容包括本月發(fā)生差錯最多的護(hù)士和容易發(fā)生差錯、需要進(jìn)行整改的問題，并根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果實行獎懲并制定整改方案。

2.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運用 將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運用到實際工作當(dāng)中。我們采取“發(fā)現(xiàn)問題→制定措施→實施→反饋→再發(fā)現(xiàn)→再改進(jìn)”的工作方法。強調(diào)每位護(hù)士都是責(zé)任人，針對工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題和不合理現(xiàn)象，及時反映給護(hù)士長或質(zhì)控組長，質(zhì)控組長在日常工作檢查中，對查出的差錯和事故隱患提出修改的意見和方法，護(hù)士長匯總后，制定出相應(yīng)問題的改進(jìn)措施，每月組織全科護(hù)士召開缺陷討論會，討論改進(jìn)措施的可實施性，確定改進(jìn)方法，并立即運用于工作當(dāng)中。如此不斷循環(huán)，再發(fā)現(xiàn)再改進(jìn)，不斷提高工作質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

2.5 加強素質(zhì)教育，提高法制觀念 兒科是一個特殊的科室，專業(yè)性強。嬰幼兒是不會準(zhǔn)確表達(dá)和訴說的群體，病情變化全靠護(hù)士敏銳的觀察力，既要求護(hù)士有過硬的技術(shù)，又要求醫(yī)護(hù)人員能充滿愛心，細(xì)心呵護(hù)每一個脆弱、幼小的生命。因此，加強護(hù)士的責(zé)任心和道德修養(yǎng)是我們不斷重復(fù)的主題。學(xué)習(xí)與患兒家屬溝通的技巧，耐心地傾聽他們的訴求，做好健康宣教，告知一些操作檢查項目的目的和簽署知情同意書的重要意義。經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)一些相關(guān)法律常識，認(rèn)識到準(zhǔn)確完整的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方利益的重要法律依據(jù)。

2.6 提高專業(yè)技術(shù)水平 熟練的操作水平和搶救技術(shù)是取得患兒家屬信任的關(guān)鍵。科室每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括專業(yè)理論知識和技術(shù)操作訓(xùn)練。我們通常采用臨床實際病例結(jié)合理論知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，以直觀的方法取得事半功倍的效果。針對不同層次的護(hù)士制定不同的培訓(xùn)方案，不定時進(jìn)行操作抽查，找出技術(shù)薄弱點，再全員培訓(xùn)。在排班上注重新老搭配，要求高年資護(hù)士帶教新護(hù)士時，不但要傳授技術(shù)經(jīng)驗，還要把自己總結(jié)的一些工作技巧、工作心得與新護(hù)士進(jìn)行分享，如：怎樣合理安排時間，有條不紊的完成本班次的各項工作；怎樣與家屬溝通更為恰當(dāng)，與醫(yī)生配合更為協(xié)調(diào)等等，使她們盡快適應(yīng)工作環(huán)境和工作崗位。

2.7 實習(xí)生的帶教管理 由于每年都有大批的實習(xí)生進(jìn)入臨床實習(xí)，因帶教老師監(jiān)管不嚴(yán)，實習(xí)護(hù)士脫離老師擅自操作引發(fā)的護(hù)理差錯占了相當(dāng)大的比例，已越來越引起重視。臨床護(hù)理教學(xué)過程中，對護(hù)生的護(hù)理安全教育要貫穿始終，帶教老師要放手不放眼，切實履行帶教老師的職責(zé)，善于發(fā)現(xiàn)安全的隱患，將各種醫(yī)療糾紛隱患消滅在萌芽狀態(tài)。對已發(fā)生的差錯行為，要與護(hù)生一起分析發(fā)生差錯的原因，避免出現(xiàn)同樣的錯誤。

3 體會

3.1 全員參與是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ) 在實施過程中，我們強調(diào)人人都是責(zé)任人，充分調(diào)動大家的積極性，每位護(hù)士都有提出意見和建議的權(quán)利，這樣既有助于護(hù)理問題的及時改進(jìn)，又增加了護(hù)理人員的成就感，促使她們形成主動參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識[5]。以共同建設(shè)科室，提高護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)，集中全體護(hù)士的智慧，找出護(hù)理工作中的薄弱點，采取針對性方案，循序漸進(jìn)，自上而下，逐級控制，層層把關(guān)，抓好護(hù)理質(zhì)量管理，同時要求自下而上，逐層保證，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的[6]。

3.2 護(hù)士長改變管理方式，樹立團(tuán)結(jié)民主、積極向上的團(tuán)隊氛圍 改變管理者姿態(tài)，參與到護(hù)士的學(xué)習(xí)生活當(dāng)中，和護(hù)士打成一片，營造大家庭的氛圍，人人都有主人翁的意識，使全科護(hù)士共同樹立高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的工作理念，最大限度規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在現(xiàn)代護(hù)理管理理念中得到充分體現(xiàn)。

4 結(jié)論

針對兒科服務(wù)對象的特殊性，我們應(yīng)善于識別潛在的和客觀存在的各種不安全因素，并采取相應(yīng)對策，使護(hù)理安全風(fēng)險防范于未然[7]。將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法運用于護(hù)理安全管理之中，切實為患者提供安全、放心、滿意的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，盡可能減少護(hù)理安全所造成的損害，對于維護(hù)患者權(quán)益，更好地開展護(hù)理工作有著積極的意義；同時，使護(hù)理質(zhì)量管理始終處于一個良性循環(huán)的軌道中，是一種更加科學(xué)的質(zhì)量促進(jìn)手段和確保護(hù)理質(zhì)量不斷保持高水準(zhǔn)的先進(jìn)方法[8]。

[1] 牛艷萍,王亞麗．“住院護(hù)士”在護(hù)理管理中的作用[J]．護(hù)理管理雜志，2005，5(12）：41-42．

[2] 劉麗華．淺談護(hù)理部對護(hù)理質(zhì)量的控制[J]．井岡山醫(yī)專學(xué)報,2009, 16(4)：31-32．

[3] 沈?qū)帲畬φw護(hù)理幾個基本概念的探討[J]．中華護(hù)理雜志,1998, 33(9)：554．

[4] 許勤,王榮．加強護(hù)理工作中細(xì)節(jié)管理的意義與實踐[J]．中國護(hù)理管理,2007,7(3)：65-67．

[5] 程薇．以護(hù)理質(zhì)量文化促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[J]．中華護(hù)理雜志,2007, 42(2)：151-152．

[6] 張麗華,賴玉蓮．護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項目存在的缺陷與對策[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,24：112-113．

[7] 李冠芳．新生兒病房護(hù)理安全管理[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007, 10：133．

[8] 張長英,蔣賢菊，朱永．護(hù)理質(zhì)量雙向反饋表的設(shè)計與運用[J]．護(hù)理研究，2007,21(10)：2708．

To discuss the importance of continuous quality improvement in management of pediatric safety. Through retrospective studies, we analyzed the factors affecting the safety of pediatric nursing, besides establishing and implementing the corresponding nursing safety management measures, by using the mechanism of continuous nursing quality improvement and improving management countermeasures, we strengthened the control of the quality of each stage. All the things mentioned above effectively improved the quality of medical service, ensured the safety of patients and increase benef i ts from both social and economic.

Pediatrics; Continuous quality improvement; Nursing safety; Management

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.072

廣東 510655 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（金芳 鄧露雪）