潘祥勇 張符林 黃朝旭 魏 疆

以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷的救治體會(huì)

潘祥勇 張符林 黃朝旭 魏 疆

目的 對以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床特點(diǎn)及救治方法進(jìn)行探討。方法 回顧性分析58例以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料。結(jié)果 治愈30例，輕殘11例，重殘5例，植物生存2例，死亡10例。治愈率51．72%，病死率17．24%。結(jié)論 早期迅速準(zhǔn)確的評估傷情，積極抗休克治療，避免漏診，多學(xué)科聯(lián)合實(shí)施早期搶救及ICU綜合監(jiān)護(hù)治療，是提高顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷患者治愈率、降低病死率的有效措施。

顱腦創(chuàng)傷；多發(fā)傷；救治方法

隨著交通、工業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展，意外傷害已成為威脅人們生命安全的重要危險(xiǎn)因素，而多發(fā)傷更是意外死亡的主要原因。在以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷的救治中，因?yàn)椴∏槲Ｖ?、?fù)雜，治療矛盾重重，困難很大，死亡率、致殘率極高[1]。正確、及時(shí)的處理，對患者的預(yù)后具有十分關(guān)鍵的作用。陜西省鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院自2010年2月～2014年1月共救治以顱腦創(chuàng)傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者58例，現(xiàn)將其急診救治體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例，男44例，女14 例，男女比例為3∶1。年齡12～72歲，平均（36.5±5.0）歲。致傷原因：車禍傷36例，墜落傷12例，擠壓傷2例，壓砸傷8例。

1.2 損傷類型

1.2.1 顱腦損傷類型 入院時(shí)GCS評分：3～8分39例，9～12分14例，13～15分5例。腦內(nèi)血腫20例，腦挫裂傷5例，硬膜外血腫13例，硬膜下血腫16例，腦干損傷4例。

1.2.2 合并傷類型 合并胸部損傷（氣胸、肋骨骨折和肺挫傷）5例。合并腹部損傷腹內(nèi)臟器破裂出血15例、腹內(nèi)空腔臟器破裂5例，腎挫傷5例。合并四肢骨折11例，脊柱骨折5例。合并廣泛多發(fā)性軟組織挫傷15例。來院時(shí)并發(fā)休克20例。

1.3 輔助檢查 本組58例患者均進(jìn)行頭部CT檢查。絕大部分患者進(jìn)行了胸部、上腹部CT檢查及骨盆、胸腰椎、四肢等部位拍片檢查。18例行診斷性腹腔穿刺。3例進(jìn)行了胸部穿刺檢查。骨折病例均經(jīng)攝片檢查確診。

1.4 就診時(shí)間 30 min以內(nèi)就診16例，1～2 h就診20例，3～6 h就診10例，7 h以上就診12例。

1.5 治療方法 患者到達(dá)急診科，立即給予抗休克、對癥治療，同時(shí)通知相關(guān)專業(yè)外科醫(yī)師到場，邊進(jìn)行必要的檢查，邊進(jìn)行搶救治療。需緊急手術(shù)者，急診科及相關(guān)外科醫(yī)師協(xié)同做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。必要時(shí)直接護(hù)送患者至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。本組手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療6例。行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)31例，5例顱內(nèi)血腫合并下肢廣泛皮膚肌肉撕裂傷，同時(shí)行開顱及清創(chuàng)術(shù)。脾破裂脾切除術(shù)13例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)3例，腸破裂修補(bǔ)及切除吻合術(shù)5例。行胸腔閉式引流術(shù)2例，骨折內(nèi)固定術(shù)10例，氣管切開7例。以格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評判預(yù)后恢復(fù)情況[2]。

2 結(jié)果

58例以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者均由門診及電話隨訪1 d～半年。治愈30例，輕殘11例，重殘5例，植物生存2例，死亡10例。治愈率51.72%，病死率17.24%。死亡原因：腦疝晚期，中樞衰竭4例：術(shù)后呼吸功能不全3例；術(shù)后長期昏迷最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭3例。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各種事故也不斷增多，創(chuàng)傷發(fā)生率居高不下，以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷的病例越來越多[3]。如何及時(shí)正確的處理此類患者，最大限度地降低死亡率和傷殘率，提高救治水平，是我們面臨的艱巨任務(wù)。

以顱腦創(chuàng)傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷的救治應(yīng)貫徹“時(shí)間就是生命”的理念，進(jìn)行及時(shí)有效的整體救治[4]。本院在救治處理上，采取傷員到達(dá)急診科的第一時(shí)間，即協(xié)調(diào)組織以神經(jīng)外科為主的多個(gè)科室醫(yī)師同時(shí)診查傷員。既專業(yè)分工，又相互配合，迅速評估和處理危及傷員生命的主要外傷，糾正并維持傷員呼吸循環(huán)功能，迅速做出診斷，避免漏診。此種模式從整體觀念出發(fā)，避免了單科醫(yī)生的專業(yè)局限。本組中并發(fā)休克的20例傷員，在各科醫(yī)師的通力合作下，均通過綠色通道及時(shí)實(shí)施了復(fù)蘇，急診行脾破裂切除，肝破裂修補(bǔ)，胸腔閉式引流等手術(shù)。保證了處理的及時(shí)性和有效性，避免了漏診的發(fā)生。

一般認(rèn)為，單純顱腦創(chuàng)傷發(fā)生休克僅占1%～2%，而合并其他臟器損傷時(shí)則達(dá)26%～60%[5]，另有報(bào)道休克的發(fā)生率可高達(dá)68%[6]。顱腦創(chuàng)傷合并胸腹部損傷，尤其是合并腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的傷員，易發(fā)生休克。在抗休克過程中，首先要保持呼吸道通暢，盡早獲得良好的氧供，積極查明原因，防止休克進(jìn)一步加重及附加損傷，創(chuàng)造下一步的治療良機(jī)。對合并多部位損傷需要手術(shù)的傷員，要從整體考慮，合理協(xié)調(diào)手術(shù)順序，這是提高救治成功率極為關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。

部分顱腦創(chuàng)傷患者在開顱術(shù)后，特別是半清醒狀態(tài)時(shí)，躁動(dòng)不安較明顯，這對于合并四肢骨折的傷員來說，無疑是影響了整體治療，增加了護(hù)理難度。早期進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，不僅能方便多發(fā)傷患者全身處理和術(shù)后護(hù)理，還可以防止脂肪栓塞、肺部感染、褥瘡、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)可盡早開始肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能康復(fù)[7]。骨折固定應(yīng)設(shè)計(jì)相對簡單、出血少、時(shí)間短的手術(shù)。本組合并四肢骨折的11例傷員，除1例家屬拒絕手術(shù)外，其余10例均在1周內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后肢體功能恢復(fù)良好。

嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)搶救或手術(shù)處理后，因?yàn)閯?chuàng)傷、休克、重要臟器功能紊亂和多部位手術(shù)，再加上缺血、缺氧等一系列變化，使機(jī)體抵抗力嚴(yán)重下降。應(yīng)及時(shí)對傷員的呼吸、循環(huán)、肝腎功能進(jìn)行全面系統(tǒng)的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)修正治療方案。防止感染、ARDS、多臟器功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本組58例傷員中有28例手術(shù)后直接送入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，除6例因肺部感染、多臟器功能不全死亡外，其余22例手術(shù)后患者均存活。其中1例同時(shí)行開顱及剖腹手術(shù)傷員術(shù)后雙瞳散大，呼吸、血壓維持困難，送入ICU進(jìn)行綜合監(jiān)護(hù)治療，3 d后脫離呼吸機(jī)，意識(shí)漸轉(zhuǎn)清楚，1周后轉(zhuǎn)入普通病房康復(fù)治療，恢復(fù)良好。ICU綜合監(jiān)護(hù)治療對提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者的治愈率，減少病死率，降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面均發(fā)揮著重要的作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.035

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