張 弛 徐 梅 吳 華

支氣管哮喘急性發(fā)作院前急救體會

張 弛 徐 梅 吳 華

目的 探討支氣管哮喘急性發(fā)作院前急救措施及急救藥物的應(yīng)用體會。方法 對2010年1月～2013年6月接診的52例支氣管哮喘急性發(fā)作患者院前急救回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)院前急救處理有42例（80.76%）患者臨床癥狀明顯緩解，緩解時間為40～50 min，緊急送醫(yī)院搶救10例(19.23%)通過院前及時有效的救治均無生命危險，搶救成功率100%。結(jié)論 行之有效的救治措施、合理使用急救藥物對支氣管哮喘急性發(fā)作患者可延緩病情，為搶救患者生命贏得了寶貴的時間。

支氣管哮喘；急救藥物；院前急救措施；

2010年1月～2013年6月，院前急救支氣管哮喘患者52例, 進行回顧性分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中，男32例，女20例，年齡14～78歲，平均（54.0±5.9）歲，52例診斷均符合2008年我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2008年支氣管哮喘防治指南的診斷標準[1]。，其中36例為呼吸道感染，8例為氣候突然變化接觸冷空氣發(fā)病，4例是由于化學(xué)物理刺激變應(yīng)原等引起的，其他不確定病因的為4例。所有患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，胸悶，咳嗽，大汗淋漓，面色蒼白和紫紺，呈端坐狀呼吸， 多發(fā)生在夜間或凌晨[2]。

1.2 院前急救

1.2.1 快速反應(yīng) 在接到120呼救電話后，要求救護車在3 min內(nèi)必須開出，爭取10～50 min到達現(xiàn)場。

1.2.2 提前介入 在出車途中根據(jù)車載電話，第一時間與呼救人或病患聯(lián)系，根據(jù)患者或患者家屬的描述，并給予自救指導(dǎo)。

1.2.3 正確評估病情 到達現(xiàn)場后，迅速詢問是否有哮喘史。一旦確診為哮喘發(fā)作，立即進行急救。重度及危重度支氣管哮喘、保持呼吸道通暢。行氣管插管機械通氣,一旦出現(xiàn)低氧，血流動力學(xué)不穩(wěn)，嚴重心率失常，分泌物排泄困難，意識障礙，在支氣管高度痙攣的情況下, 用藥加機械通氣可挽救患者生命。

1.2.4 氧療 危重患者，可給予40%～60%高流量氧氣吸入，時間不能過長，吸氧時注意濕化，保持氣道濕潤，防止氣道痙攣，糾正低氧血癥[3]呼吸衰竭、合并氣胸的患者，應(yīng)進行穿刺抽氣，減輕胸膜腔內(nèi)的壓力。

1.2.5 密切觀察病情變化 重癥哮喘病患者明顯發(fā)紺，心動過速，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭而危及生命，須嚴密心電監(jiān)護，監(jiān)測患者的生命體征變化、皮膚顏色、意識、呼吸音、哮鳴音、口唇色澤的改變，經(jīng)皮血氧飽和度要維持90%以上；痰多者給予拍背、體位引流排痰；使用氨茶堿靜脈滴注速度不應(yīng)過快，注意患者有無惡心、嘔吐、食欲減退、心動過速、頭痛、煩躁、易激動等不良反應(yīng)，保持輸液管、氧氣管通暢；大汗淋漓的患者應(yīng)注意保暖。

1.2.6 合理使用急救藥物 現(xiàn)場急救確診為支氣管哮喘急性發(fā)作時，首選沙丁胺醇，能夠選擇性地作用于β2受體，從而產(chǎn)生強烈的支氣管舒張作用[4]?；蚪o予喘定250～500 mg，然后以同量加入250 mL液體中維持療效。喘定采用超聲霧化吸入；給予氫化可的松琥珀酸鈉注射液100～200 mg莫菲氏管滴入；(1)中度支氣管哮喘：甲基強的松龍10 mg/kg加入0.9%氯化鈉20 mL中靜注，后增加用量30 mg/kg，應(yīng)至少用30 min，此劑量于48 h內(nèi)每隔4～6 h重復(fù)1次，甲基強的松龍是一種短效激素，研究發(fā)現(xiàn)其在體內(nèi)1 h可發(fā)揮作用，改善肺部通氣能力，對腎上腺皮質(zhì)功能影響較小[5]氨茶堿250 mg+地塞米松10～20 mg，加入0.9%氯化鈉250 mL中緩慢靜滴；(2)重度支氣管哮喘:在中度用藥的基礎(chǔ)上，甲強龍增加至120 mg，滴速控制在40～60滴/min,維持2 h；靜脈推注納洛酮0.4～2 mg，必要時可加大劑量，或給予尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑或解痙平喘劑治療。在沒有甲強龍時，也可使用氫化可的松琥珀酸鈉注射液代替，甲強龍注射液，其生物半衰期為12～36 h。較其他糖皮質(zhì)激素起效迅速、達峰快；改善肺部通氣能力，對腎上腺皮質(zhì)功能影響較??；應(yīng)用劑量為40 mg/8 h即可達到迅速改善患者呼吸困難、低氧等情況，(參閱說明書[注意事項])。為預(yù)防心衰呼吸性酸中毒，可給予氫化可的松琥珀酸鈉注射液，具有抗炎、免疫抑制及抗過敏活性、其不但具有松弛平滑肌的作用，可抑制溶酶體膜破裂,抑制炎性介質(zhì)釋放，減少滲出；呼吸困難者，立即給予,氨茶堿注射液，不僅具有抗過敏、消炎、興奮中樞經(jīng)系統(tǒng)等作用，改善呼吸功能，松弛平滑肌，對支氣管粘膜的充血、水腫、心臟性呼吸困難，緩解阻塞性肺氣腫（喘鳴、喘息）的喘憋癥狀，還能稀釋痰液，促進呼吸道暢通等作用；控制氣道炎癥給予地塞米松注射液，能夠抑制炎癥細胞，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化；對意識喪失或恍惚的患者，立即皮下注射0．1%的腎上腺素；對于呼吸衰竭的患者給予小劑量碳酸氫鈉糾正酸中毒。腎上腺素屬非選擇性腎上腺素能興奮劑，其β受體興奮作用可松弛平滑肌，其α-受體興奮作用可收縮支氣管小動脈，消除黏膜充血水腫[6]

1.3 心理護理 支氣管哮喘發(fā)作時，患者易產(chǎn)生焦慮、精神緊張、煩躁、恐懼心理，要鼓勵患者解除顧慮、穩(wěn)定情緒；患者避免著涼、預(yù)防感染、遠離過敏物質(zhì)、減少不良刺激，盡量使環(huán)境安靜,空氣新鮮。

2 結(jié)果

52例支氣管哮喘患者經(jīng)治療后明顯緩解42例，緩解時間為40～50 min,病情無好轉(zhuǎn)緊急送醫(yī)院搶救10例，2例危重病例直接送ICU上呼吸機輔助治療，8例轉(zhuǎn)入呼吸科治療，搶救成功率100%。

3 討論

支氣管哮喘因過敏性炎癥導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏膜水腫、分泌物增多，從而造成氣道變窄，空氣進出受阻，嚴重可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭。重度及危重哮喘發(fā)作多發(fā)生于夜間，而部分心力衰竭患者亦多在夜間發(fā)病，其表現(xiàn)與支氣管哮喘相似，應(yīng)注意鑒別。

院前急救利用醫(yī)療設(shè)備和藥物，早期,給與正規(guī)、有效的治療。對于重度、危重度患者，經(jīng)治療后盡快恢復(fù)肺部功能，有效減低支氣管哮喘急性發(fā)作的病死率、縮短治療時間,爭取搶救時間。

在院前急救中迅速緩解呼吸困難，藥物治療仍是防治支氣管哮喘的最有效方法，由于使用藥物種類過多，會造成藥物之間的相互作用而引起哮喘加重，應(yīng)根據(jù)個體差異進行合理用藥、哮喘急性發(fā)作的觸發(fā)因素主要是支氣管痙攣、感染、接觸過敏原等，仍采用氣霧劑、糖皮質(zhì)激素，茶堿、祛痰、抗感染、激素類綜合治療。要熟悉掌握藥物的使用劑量、了解藥理作用，聯(lián)合用藥情況、重癥哮喘患者可因缺氧、電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)各種心律失常,室性心動過速、室撲及室顫，注意藥物的不良反應(yīng)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20(5)：261-264.

[2] 王慧娟，林麗云，危麗華.支氣管哮喘患者的院前急救與護理體會護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(15):380-381.

[3] 王云芬.重癥支氣管哮喘患者的院前急救與護理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，3（24）：3.

[4] 蔡於勤．沙丁胺醇治療兒童支氣管哮喘急作發(fā)作40例療效觀察[J]．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11:124-125．

[5] 王暉.不同劑量甲基強的松龍治療重癥哮喘療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2013，4（9）：4.

[6] 張健，安鐵峰，蔣小燕.院前急救中應(yīng)用小劑量腎上腺素搶救重癥支氣管哮喘的療效分析[J].急診急救雜志，2010，1（13）：1.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.023

河南 472000 河南三門峽市中心醫(yī)院 （張弛 徐梅 吳華）