郭建平

磁共振成像在乳腺癌中的應(yīng)用

郭建平

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在歐美發(fā)達(dá)國家占女性惡性腫瘤的首位,在我國大中城市已躍居第一位。乳腺鉬靶X線攝影及B超是常規(guī)乳腺檢查方法，具有一定的局限性；近年來隨著磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)的發(fā)展，乳腺MRI檢查在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。MRI具有極好的軟組織分辨率和無輻射特點，對乳腺檢查具有獨到的優(yōu)勢。MRI對乳腺癌的診斷、手術(shù)方案的制訂及鑒別、復(fù)查有重要作用，能監(jiān)測到原位癌、多灶性癌，可用于高危人群的普查。本文就乳腺癌MRI影像表現(xiàn)及MRI技術(shù)在乳腺癌診斷和治療中的作用予以綜述，旨在促進其推廣和應(yīng)用。

乳腺癌；磁共振成像；磁共振動態(tài)增強；擴散加權(quán)成像；磁共振波譜分析

1 乳腺癌的MRI表現(xiàn)

乳腺癌在病灶形態(tài)，邊界、信號強度以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)上與乳腺良性病變有較大差異。

1.1 病變的形態(tài)和邊緣 大多數(shù)乳腺癌形態(tài)不規(guī)則， 邊緣帶毛刺，呈特征性“蟹足”狀[1]或“星芒”狀改變，毛刺征是診斷乳腺癌的重要形態(tài)學(xué)征象，靈敏度達(dá)80%。分葉狀腫塊如邊界光滑，多提示良性，出現(xiàn)毛刺或不規(guī)則邊緣則提示惡性可能性大。而良性病變多呈圓形、卵圓形，邊緣光滑，有的具有完整包膜，與周圍組織分界清楚。分析病變形態(tài)與周邊有助于乳腺良、惡性病變的鑒別，但少數(shù)乳腺癌可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，或邊界部分清晰。統(tǒng)計表明，即便邊緣光滑的類圓形腫塊，活檢也有5%～17%的浸潤性導(dǎo)管癌。

1.2 病變的信號改變 乳腺良、惡性病變在T1WI上均呈等或低信號，在T2WI上可呈高、等或略低信號。病變組織內(nèi)部細(xì)胞、纖維成分及水含量的不同導(dǎo)致其在T2WI上病變信號強度表現(xiàn)形式多樣。病變組織內(nèi)、纖維成分含量高的病變信號強度低，細(xì)胞核水含量高的病變信號強度高。大多數(shù)乳腺癌的細(xì)胞核水含量較高，故T2WI高信號，少數(shù)乳腺癌纖維成分較高，T2WI也可呈較低信號。乳腺癌病灶內(nèi)多有液化、壞死、囊變或纖維化，有的可合并出血，因此表現(xiàn)為高、中、低混雜信號；而良性病變內(nèi)部信號多較均勻，但少數(shù)良性病變內(nèi)部可不均勻，如60%的纖維瘤在T2WI上可見低或中等信號強度的纖維分隔。

1.3 腫塊周邊組織的改變 靠近乳頭的癌灶可合并有乳頭的內(nèi)陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。近胸壁的癌灶可浸潤破壞胸肌，表現(xiàn)為乳腺后脂肪間隙中斷或消失，胸肌于乳腺之間的分界不清，以及胸肌的信號改變等。

2 乳腺癌MRI動態(tài)增強表現(xiàn)

首先確定病變是腫塊性病變還是非腫塊性病變

2.1 腫塊樣強化 腫塊內(nèi)部均勻強化提示多為良性病變，不均勻強化常提示惡性病變，邊緣強化，分隔及中心強化在良惡性病變中均可見。若邊緣和分隔不規(guī)則強化常傾向為惡性。不強化，低信號分隔常為纖維腺瘤。腫塊若不強化，可能是纖維腺瘤含大量透明組織。

2.2 非腫塊樣強化 是指強化范圍大于點狀病變，又不具有占位效應(yīng)的異常強化的病變；非腫塊樣強化病灶的分布是診斷病變良惡性的關(guān)鍵。

分布方式：局灶、線樣、導(dǎo)管樣、小葉節(jié)段、區(qū)域、多區(qū)域和彌漫局灶性分布指范圍小于1/4象限的強化區(qū)，常為良性。線樣強化是指強化灶走行與導(dǎo)管走行不一致，其強化對惡性的提示意義不大。導(dǎo)管樣強化為指向乳頭的線樣或伴有分支狀強化不連續(xù)或不規(guī)則，一般提示起源于乳管的早期乳腺癌（70%～80%）。小葉節(jié)段強化為指向乳頭的三角形或錐形強化灶，高度提示為惡性病變。區(qū)域性強化指多于一個導(dǎo)管系統(tǒng)的較大范圍強化，多區(qū)域指2個或更多區(qū)域強，中間有脂肪或正常組織分隔。彌漫性強化是指腺體內(nèi)廣泛均勻分布的散在小強化。以上三種強化多為良性病變。如增生性病變，但也偶見于病變范圍廣泛的乳腺浸潤性癌。

3 MRI動態(tài)增強價值分析

磁共振動態(tài)增強在乳腺癌的診斷中越來越顯示出優(yōu)越性和特異性，研究表明病灶形態(tài)特征、強化方式及時間信號強度曲線（time-signal intensity curve,TIC）、DWI、ADC值測定，三者結(jié)合對乳腺癌的診斷及鑒別診斷具有較高價值[2]。增強MRI可以更清楚地顯示腫瘤生長類型、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確地顯示多部位、多中心病灶。病變強化的程度取決于此病變組織內(nèi)的血管密度和組織細(xì)胞外間隙的滲透情況。惡性病變由于其腫瘤內(nèi)微血管密度大，血管內(nèi)皮不成熟，通透性較高，注入對比劑后造影劑交換加快，可以清晰顯示分布情況，表現(xiàn)高灌注，增強早期病灶即出現(xiàn)明顯強化。相反，大多數(shù)良性腫瘤病灶內(nèi)微血管密度較小，其內(nèi)皮細(xì)胞較完整，早期常輕度或無明顯強化。

動態(tài)增強一般掃8至10期，TIC是病灶血管灌注和流出等因素的綜合反映，間接體現(xiàn)病變強化的全過程，更準(zhǔn)確的反映出病灶本身的動態(tài)強化特征。TIC分為三型[3]：Ⅰ型為持續(xù)上升型，呈漸進持續(xù)強化；Ⅱ型為上升平臺型，早期明顯強化，中后期維持平臺水平；Ⅲ型為流出下降型，早期迅速強化后又迅速下降（快進快出型）。Ⅰ型常提示良性病灶，Ⅲ型高度提示惡性，Ⅱ型則在良惡性中均可見。Ⅰ型、Ⅲ型曲線對良惡性腫瘤地鑒別具有較高的參考價值，但是部分良惡性病灶的曲線有交叉重疊，還需要結(jié)合病灶的形態(tài)，臨床檢查，綜合分析。

4 乳腺癌MRI功能成像

4.1 MRI擴散加權(quán)成像 擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imagine，DWI）是目前唯一能夠觀察活體水分子微觀擴散運動的成像方法，通過對測量的表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）值進行量化分析，對病變良惡性進行分析。影響ADC值的因素有組織灌注狀態(tài)、細(xì)胞外水分子運動、細(xì)胞內(nèi)水分子運動和細(xì)胞內(nèi)外（跨膜）水分子運動，其中以組織灌注狀態(tài)，細(xì)胞外水分子運動影響最大。乳腺癌與良性病變的ADC值不同，F(xiàn)urman-Haran等[4]通過對乳腺病變細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)和毛細(xì)血管滲透性的研究證明，乳腺良性病變的細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)較惡性病變高，故良性病變ADC值較高。惡性腫瘤血供豐富，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞外容積減少，且惡性腫瘤比良性腫瘤血管含量高，同時，細(xì)胞生物膜的限制和大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)）對水分子的吸附作用也增強，這些因素的綜合作用阻止了惡性腫瘤內(nèi)水分子的有效運動，限制了擴散，因而ADC值降低。在DWI上，ADC值越小，信號越高；ADC值越大，信號越低。根據(jù)ADC值可以對乳腺良、惡性病變作出鑒別診斷，其特異性較高，但敏感性較低。一般認(rèn)為，ADC值的大小為：惡性病變＜良性病變＜正常組織，但良惡性病變ADC值有重疊。良性病變，如乳腺囊性增生、乳頭狀瘤其細(xì)胞排列緊密，周圍伴炎性反應(yīng)，會導(dǎo)致ADC值降低。

在DWI成像中，彌散敏感系數(shù)（b值）的正確選擇是圖像能否良好用于診斷的關(guān)鍵。通常高b值時圖像可以獲得足夠彌散梯度，如果b值過小，易受T2加權(quán)成像的影響，產(chǎn)生所謂的透射效應(yīng)。一般來說用大b值差的圖像測得的ADC值較準(zhǔn)確，故測值時宜選較高b值和較大b值差。早期的病例參考文獻選擇了1000 s/mm2和800 s/mm2兩種b值，但發(fā)現(xiàn)b值為1000 s/ mm2的圖像變形嚴(yán)重，對小病灶的漏診率較高，所以后來病例b值用800 s/mm2，屬于相對高的b值，得到的圖像質(zhì)量良好，均可以用于臨床診斷[5]。

DWI在乳腺癌的診斷與鑒別診斷中有重要的臨床參考價值。在軸位上病灶T1WI，T2WI是長T1，長T2信號，周邊可見細(xì)小毛刺，STIR壓脂后明顯高信號，在b值=0 s/mm2和b=1000 s/mm2的DWI圖像上前者病變信號明顯高于正常腺體組織，后者腺體組織信號下降，但病變信號仍較高。ADC圖上腫瘤病灶呈相對低信號，與正常腺體分界清晰。文獻報道將TIC與ADC值聯(lián)合應(yīng)用對乳腺良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷具有很高的臨床價值。

4.2 MRI波譜分析 波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是一種能夠定量檢測病變內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的無創(chuàng)檢查方法，能從分子水平上反映組織的病例生理變化。正常乳腺細(xì)胞向乳腺癌轉(zhuǎn)變的過程中，其膽堿結(jié)合物的濃度是逐漸增高的，由于乳腺癌細(xì)胞生長旺盛，其膽堿代謝明顯增高，乳腺癌細(xì)胞中的膽堿濃度是正常乳腺細(xì)胞的10倍，因此，在乳腺癌的1 H-MRS中，膽堿代謝物有明顯的增高。

5 乳腺MRI檢查的臨床應(yīng)用

5.1 適用于確診困難者 對于鉬靶或超聲檢查可疑的乳腺癌病灶，MRI檢查有助于明確診斷，確定病變范圍、大小、形態(tài)及同側(cè)或?qū)?cè)是否存在多發(fā)病灶，避免漏診和不必要的活檢。

5.2 適用于對有腋下腫大淋巴結(jié)者評價是否存在隱性乳腺癌者 對于臨床觸診、超聲和X線檢查陰性，MRI有助于發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)腫瘤。Buchanan[6]等研究發(fā)現(xiàn)，MRI可疑發(fā)現(xiàn)一半以上的腋窩淋巴結(jié)腫大患者的原發(fā)病灶。

5.3 適用于排除多中心、多灶者 術(shù)前MRI可以更好地顯示病變位置、大小、范圍，病灶是否侵犯胸壁及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，幫助決定手術(shù)方案及明確切除范圍，以減少術(shù)后的局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確確定切緣可降低復(fù)發(fā)率。乳腺癌可以多中心、多灶及雙側(cè)乳房同時發(fā)病，術(shù)前檢出多中心、多灶性癌對制訂手術(shù)方案十分重要。

5.4 適用于術(shù)后及放療后的患者評估 手術(shù)及放療后形成的瘢痕組織，在乳腺X線，超聲檢查時形態(tài)上與局部復(fù)發(fā)的鑒別較為困難，而MRI卻可以很好的顯示。乳腺癌復(fù)發(fā)在磁共振動態(tài)增強上表現(xiàn)為明顯的強化，但是，由于新鮮瘢痕組織也有一定的強化效應(yīng)，所以建議術(shù)后6個月以后才能進行MRI檢查，以減少假陽性率的結(jié)果。陳舊性瘢痕（術(shù)后6個月以后的）無強化或只有極弱的強化，因此可以與乳腺癌相區(qū)別[7]。

5.5 適用于高危人群普查 乳腺X線攝影對致密型乳腺檢查效果差，MRI不受乳腺致密度的影響，因此，可作為乳腺癌高危婦女常規(guī)的篩查方法。目前研究結(jié)果表明，乳腺MRI通過對高危婦女進行篩選可以早期發(fā)現(xiàn)分化程度較高的惡性腫瘤。乳腺癌高危人群包括BRCA 1或BRCA 2基因攜帶者、乳腺癌病史或卵巢癌史者，直系親屬中有乳腺癌、卵巢癌患者，以及P 53基因突變者。歐美學(xué)者主張對乳腺癌高危人群每年實行乳腺X線攝影并行乳腺MRI檢查。

5.6 適用于乳房假體置入術(shù)后者 MRI能清晰顯示乳腺腺體及周圍軟組織情況，直觀顯示乳腺置入物形態(tài)、部位、分布范圍及異常情況，觀察有無溢漏等并發(fā)癥以及后方乳腺組織內(nèi)有無癌瘤等。

5.7 適用于新輔助化療的評價 新輔助化療可使一部分乳腺癌縮小、分期降低，獲得保乳手術(shù)的機會。增強MRI對殘余病變大小和范圍的判斷與病理組織學(xué)有高度一致性，優(yōu)于臨床觸診及乳腺X線檢查。如化療有效可表現(xiàn)為腫瘤體積的縮小、強化程度及速度的下降，ADC值較前升高，總膽堿化合物峰下降。

6 乳腺MRI檢查的局限性

乳腺MRI檢查的局限性：（1）對微小鈣化不敏感，特別是當(dāng)鈣化數(shù)目較少（僅3～5枚）時，而此種微小鈣化常是診斷乳腺癌的可靠依據(jù)。（2）乳腺MRI均要求在1.5 T以上的高場設(shè)備中進行，費用較高，檢查比較費時，成像質(zhì)量受呼吸影響較大，體內(nèi)置有金屬的患者為檢查禁忌癥。（3）MRI檢查敏感性高，特異性低，容易造成假陽性診斷，易高估病灶范圍，對于乳腺導(dǎo)管原位癌患者的診斷應(yīng)慎重。

7 總結(jié)

乳腺MRI在乳腺癌的診斷、治療方案的制定、治療后的療效評價等諸多方面都有其獨特的實用價值，但由于其存在局限性，尚不考慮在普通人群中利用MRI進行篩查，可考慮針對高危人群應(yīng)用，以提高診斷準(zhǔn)確率。相信隨著MRI軟硬件技術(shù)的進步和應(yīng)用研究的深入，MRI在乳腺癌中的診治作用將會得到進一步加強和提高。

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Breast cancer is one of the common malignant tumors in women, the incidence rate showed an upward trend year after year, for the first of female malignant tumors of the developed countries in Europe and America, has been ranked first in China's large and medium-sized city. Mammography and B ultrasound is routine breast examination method that has certain limitations. In recent years with the development of Magnetic resonance imaging (MRI) technology, breast MRI has been widely used in clinical. MRI has excellent soft tissue resolution and no radiation characteristic, and has unique advantages in breast examination. It has the important role the MRI was used in the diagnosis of breast cancer, making operation scheme, identification and review. It that MRI can monitor carcinoma in situ, multifocal carcinoma, and can be used for high risk population census. The breast cancer MRI imaging and MRI techniques in the diagnosis and treatment of breast carcinoma were reviewed, aiming to promote its popularization and application.

Breast cancer; Magnetic resonance imaging; Dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging; Magnetic resonance spectroscopy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.003

內(nèi)蒙古 024000 赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科（郭建平）