楊紅耀，張欣賀

(1.南陽市中心醫(yī)院 婦科，河南 南陽 473000； 2.南陽市中心醫(yī)院 磁共振室，河南 南陽 73000)

剖宮產瘢痕妊娠指胚胎著床于子宮下段前壁的前次剖宮產瘢痕處，是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥之一，是一種異位妊娠的特殊類型[1]。近年來，隨著剖宮產率的增加，該病的發(fā)生率有增高的趨勢[2]。由于剖宮產手術可損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此著床后，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁[3]。剖宮產瘢痕妊娠早期診斷較困難，易誤診及漏診，如處理不及時，可出現(xiàn)難以控制的子宮大出血，嚴重危及孕婦生命。所以，早期診斷剖宮產瘢痕妊娠，并給予及時合理的治療尤為重要。作者對20例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年1月至2013年1月收治的20例剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡25～38 歲，平均32歲。20例患者均有至少1次剖宮產史，均為子宮下段橫瘢痕，剖宮產距本次妊娠12個月～10年。20例患者均有停經史，停經時間42～75 d，8例有停經后陰道不規(guī)則出血。2例在外院誤診為宮內早孕。

1.2 剖宮產瘢痕妊娠的診斷

本組患者依據(jù)Godin等1997年提出的診斷標準而確診，彩超圖像具有以下特點：(1) 宮腔內、宮頸管內均見妊娠囊；(2) 宮腔下段瘢痕處見妊娠囊或回聲略不均質包塊，向子宮漿膜面侵襲生長，可侵入子宮肌層接近漿膜層；(3) 妊娠囊或包塊與膀胱之間肌層菲薄，與瘢痕處肌層分界不清，回聲紊亂；(4) 病變處血流信號豐富，滋養(yǎng)層見低阻血流頻譜。

1.3 治療方法

20例入院患者術前均給予對癥處理，宮動脈栓塞前完善各項檢查及備血。局部麻醉下予患者經側股動脈插管，行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，將導管分別選擇插管至雙側子宮動脈用明膠海綿顆粒進行栓塞。術后壓迫止血、加壓包扎、右下肢制動8 h,注意穿刺點有無涌血及足背動脈搏動情況。栓塞術后24～48 h在B超監(jiān)護下行清宮術。

2 結 果

20例患者均于栓塞術后2 d內行清宮術。在B超監(jiān)護下行瘢痕部位妊娠物吸出術，術中出血量在50～150 ml之間，術中及術后均無明顯活動性出血。

本組患者均保守治療成功，無一例行剖腹或腔鏡手術及切除子宮術，均成功保留了生育功能。術后3 d血β- HCG下降50%，出院后8周內血β- HCG降至正常。所有患者行子宮動脈灌注栓塞術后無明顯不良反應，無一例發(fā)生誤栓、子宮壞死、局部感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

子宮剖宮產瘢痕部位妊娠屬于較為罕見的異位妊娠，嚴重危害著育齡期婦女的健康，一經確診要及時處理。近幾年來，隨著微創(chuàng)介入治療技術的發(fā)展，子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠保守治療中發(fā)揮了巨大作用。

剖宮產部位瘢痕組織多為無收縮功能的纖維結締組織，流產或清宮術中血竇難以自行收縮關閉而導致致命性出血或子宮破裂，可危及患者生命[4]。與傳統(tǒng)的全身用藥及手術治療相比，子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠有明顯優(yōu)勢[5]：(1) 手術出血量少。栓塞雙側子宮動脈可迅速控制子宮大出血，近幾年己被推薦為控制婦產科大出血的首選方法。 (2) 起效快。栓塞阻斷妊娠囊的大部分血供，使妊娠物短時間內迅速發(fā)生變性、壞死，其殺死妊娠物作用更迅速有效。(3) 可以減少清宮時的出血風險。栓塞后再行清宮術，由于栓塞后血管尚未再通，明顯減少了清宮時的出血風險。(4) 避免行子宮切除術，保留患者的生育功能。因此，很多學者將在刮宮前行子宮動脈灌注栓塞術作為子宮瘢痕部位妊娠的首選治療方法[6]。子宮動脈化療栓塞術+清宮術手術效果相對確切，在CSP治療中的作用已得到國內外婦產科醫(yī)師的廣泛認可[7]。

臨床研究表明，經導管動脈栓塞術具有簡便、微創(chuàng)、成功率高、止血可靠等優(yōu)點[8- 9]，子宮動脈栓塞可有效地控制出血，且在刮宮術中可降低大出血的風險。另外還有研究[10]表明，雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合局部MTX灌注治療子宮瘢痕妊娠療效滿意。子宮動脈栓塞為剖宮產瘢痕妊娠的保守治療提供了一種新的輔助治療手段，應作為清宮術前首選的治療方法，不僅可以有效降低清宮術的難度和風險，而且具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點，避免了手術切除子宮的嚴重后果。本研究對20名患者采用子宮動脈栓塞治療剖宮產瘢痕妊娠均取得了較好的療效，不僅降低清宮術中大出血的風險，而且避免因子宮切除帶來的重大損傷，使患者保留生育能力，因此，該方法在有條件的醫(yī)院值得推廣應用。

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