王家明，劉應(yīng)良，李 江，唐錫章，雙志仁，劉志剛，趙曉祥，李 彪

（1.大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，其中35%～40%是不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，使得內(nèi)固定手術(shù)后取得了很好的療效，但是內(nèi)固定的手術(shù)失敗也在上升，內(nèi)固定術(shù)后病人需長期的臥床等待骨折愈合，壓瘡、墜積性肺炎、血栓及骨質(zhì)疏松加重等長期臥床的并發(fā)癥增加，病死率增高。股骨轉(zhuǎn)子間骨折不是關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥，但是對(duì)于高齡患者（年齡大于或等于80歲）人工髖關(guān)節(jié)的置換可以盡快使病人下床，很快重建關(guān)節(jié)功能，置換術(shù)后松動(dòng)率低，國外10余年前有較多報(bào)道，近幾年國內(nèi)報(bào)道也增多，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和手術(shù)技術(shù)可以較快的恢復(fù)到傷前活動(dòng)狀態(tài)，本文探討兩年來的16例高齡轉(zhuǎn)子部位骨折行髖關(guān)節(jié)置換的臨床療效，并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 從2012年7月至2013年12月收住院手術(shù)的患者16例，年齡75～85歲，男8例，女8例，平均年齡79.6歲。

1.2 一般資料 3例女性患者傷前曾用過鈣劑或抗骨質(zhì)疏松藥，致傷原因全部為跌傷，按Evans分型Ⅲ型9例，其中ⅢA5例、ⅢB4例、Ⅳ型7例。2例男性患者長期吸煙患有慢阻肺，另患有前列腺肥大。4例糖尿病史10余年，2例入本院前臥床或骨牽引數(shù)天，2例心電圖異常，9例胸片主動(dòng)脈影增寬或伴有鈣化，入院后術(shù)前住院18～90 h。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)后外側(cè)切口，以大粗隆為中心，逐層切開，如果大轉(zhuǎn)子骨折，將臀中肌等軟組織連同骨片一同翻起，盡量保持大轉(zhuǎn)子骨膜的完整性以利于轉(zhuǎn)假體后估計(jì)肢體的長度，后側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，不脫位，小轉(zhuǎn)子骨折能參照者，在小轉(zhuǎn)子上2～3 cm股骨頸截骨，取出股骨頭，小轉(zhuǎn)子因骨折不能參照者，在股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm處截?cái)喙晒穷i，處理髖臼并止血，髓腔挫從小到大逐級(jí)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后按手術(shù)前設(shè)計(jì)用假體柄試模，比對(duì)股骨頭大小及雙下肢長度，安裝合適的假體并復(fù)位，對(duì)大轉(zhuǎn)子粉碎或骨片移位明顯者用鋼絲或縫合線盡可能恢復(fù)其解剖位置，縫合固定，選用普通股骨柄。對(duì)不能保留大轉(zhuǎn)子者，選用G.T.F柄，并將臀中肌止點(diǎn)重建在股骨柄上，手術(shù)結(jié)束時(shí)大轉(zhuǎn)子應(yīng)與頭臼中興在同一高度，雙下肢應(yīng)等長。雙氧水及生理鹽水沖洗，留置負(fù)壓引流。

1.4 圍手術(shù)期處理及治療 手術(shù)前對(duì)有內(nèi)科基礎(chǔ)病者，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)病，糖尿病者血糖值＜9 mmol；手術(shù)前30 min～2 h給抗生素預(yù)防感染，手術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)病人半座，兩腿間夾枕，氣壓治療或按摩，48 h后拔出引流，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防性抗生素使用72 h，低分子肝素鈣7 d，阿司匹林片，100 mg/qd，氣壓治療預(yù)防血栓。對(duì)手術(shù)中骨質(zhì)質(zhì)量較好者引流拔出后鼓勵(lì)盡量下床站立及負(fù)重行走，骨質(zhì)量差者拄拐3月。

2 結(jié)果

16例患者無1例死亡，手術(shù)過程30～60 min，平均手術(shù)時(shí)間50 min。

術(shù)中輸血僅1例，輸注400 mL，其余手術(shù)后未輸血，無手術(shù)中休克或肺栓塞病例。

手術(shù)后2例在術(shù)后12 h發(fā)現(xiàn)肢體有腫脹者，行彩超檢查證實(shí)深靜脈血栓，應(yīng)用GS100ML+尿激酶10～20萬u等溶栓，3 d后肢體腫脹完全消退，1例在手術(shù)后一直低熱，證實(shí)是肺炎，內(nèi)科治療后肺炎治愈，手術(shù)后患者康復(fù)出院。

16例患者未發(fā)生臥床并發(fā)癥，亦未發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換特異并發(fā)癥。主要并發(fā)癥：①尿潴留：5例，經(jīng)導(dǎo)尿，膀胱區(qū)熱敷、按摩，在下床活動(dòng)后都好轉(zhuǎn)或拔出尿管；②電解質(zhì)紊亂：低鉀，口服或靜脈補(bǔ)鉀糾正；③血糖升高：5例手術(shù)后血糖升高，最高大13.2 mmol/L，經(jīng)用胰島素或其他降糖藥血糖接近正常值，手術(shù)后13～20 d順利出院。

術(shù)后隨訪門診隨訪或電話隨訪，16例均取得隨訪，最短手術(shù)后6周，最長的10月，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按髖關(guān)節(jié)harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥90分，為優(yōu)；總分80～89分為較好；總分70～79分，為良；總分＜70，為差。

療效結(jié)果95分以上11例，80分以上5例，平均分：93.1分。

3 典型病例

3.1 病例1 張仕儀，男性81歲跌傷右髖部疼痛伴不能活動(dòng)3 d擔(dān)架送入院，有30年糖尿病史，10年高血壓病史，長期服用降糖藥和降壓藥。入院T：38℃，生命體征平穩(wěn)，右髖部外展外旋并短縮畸形，各足趾感覺良好。骨盆X線片示：右股骨轉(zhuǎn)子間骨折。Evens分型：Ⅳ型，入院后邀呼吸、內(nèi)分泌內(nèi)科，麻醉科會(huì)診，血糖降至8.5 mmol/L，入院后第4天行右側(cè)人工全髖置換手術(shù)。手術(shù)后第3天下床站立，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，彩超提示：右股深靜脈及腘靜脈血栓，加用5%葡萄糖100 mL+尿激酶20萬μ靜脈滴注，第5天攙扶行走，體溫降至37℃，下肢腫脹消失，手術(shù)后14 d行走出院；Hirris評(píng)分：手術(shù)前：9分；出院時(shí)：85分；手術(shù)后3月復(fù)診，98分。見圖1～2。

圖1 病例1術(shù)前X線

圖2 病例1術(shù)后X線

3.2 病例2 伍陪祐，男，82歲，摔傷右髖部疼痛不能活動(dòng)2 d擔(dān)架送入院，有26年糖尿病史，20年高血壓病史，長期服用降糖藥，北京1號(hào)降壓藥，血壓，血糖值一直不穩(wěn)定，入院生命體征平穩(wěn)。右髖部腫脹，右下肢外旋及短縮畸形，較左下肢短縮5 cm，X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折（Evens分型Ⅳ型），骨質(zhì)疏松，右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，入院后內(nèi)科協(xié)助治療內(nèi)科疾病，第3天行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)后第4天下床，第7天病房內(nèi)行走，15 d出院。術(shù)前Harris評(píng)分：14分，手術(shù)后1周61分，出院時(shí)80分，10周復(fù)診時(shí)94分。見圖3～4。

圖3 病例2術(shù)前X線

圖4 病例2術(shù)后X線

4 討論

4.1 高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子部位骨折多合并有多種內(nèi)科疾病 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇非常重要，手術(shù)前對(duì)病人的全身狀況評(píng)估，內(nèi)科多學(xué)科的聯(lián)合治療，及早為手術(shù)創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：年齡大于75歲，Evens分型為Ⅲ-Ⅴ型的骨折，或伴有骨質(zhì)疏松者，內(nèi)固定不可靠者，同時(shí)存在股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者，內(nèi)科基礎(chǔ)病，不宜行內(nèi)固定者。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 在病人內(nèi)科疾病允許的情況下盡早行人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換，減少病人因臥床發(fā)生墜積肺炎、泌尿系感染，嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓形成等對(duì)老年人致命的并發(fā)癥。

4.3 手術(shù)中特別注意的事項(xiàng) 骨水泥使用的過敏性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，老年人骨質(zhì)疏松需輕柔操作，手術(shù)中重建臀中肌止點(diǎn)對(duì)手術(shù)后的效果極為關(guān)鍵，手術(shù)操作的核心對(duì)骨折塊復(fù)位固定、股骨距重建、擴(kuò)髓方法需細(xì)心操作完成。

4.4 手術(shù)后治療 手術(shù)后深靜脈血栓及感染（包括切口）的預(yù)防等圍手術(shù)期治療極為重要，手術(shù)后病人全身情況允許的情況下，及早鼓勵(lì)患者肢體功能活動(dòng)或下床活動(dòng)。

5 結(jié)論

綜合上述，人工股骨頭（或全髖）置換雖然可以及早恢復(fù)重建關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較大，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，積極圍手術(shù)期的治療，針對(duì)性的術(shù)后處理，及早的功能鍛煉才能確保取得預(yù)期的治療效果。

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