楊登法，姜億一，傅鋼澤，沈劍敏，吳恩福，林刃輿，陳建福

（1.臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 318000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 CT室，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015）

·論 著·

多層螺旋CT及后處理技術(shù)在喉癌及下咽癌侵犯中的診斷價值

楊登法1，姜億一2，傅鋼澤2，沈劍敏1，吳恩福2，林刃輿3，陳建福3

（1.臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 318000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 CT室，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015）

目的：探討多層螺旋CT及后處理技術(shù)二維多平面重建（MPR）、三維仿真內(nèi)鏡（CTVE）和三維容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）成像對喉癌及下咽癌局部侵犯范圍的診斷價值。方法：51例喉癌及下咽癌的患者行術(shù)前前瞻性16層螺旋CT檢查并行圖像后處理（MPR、CTVE和VRT）。采用盲法閱片，分別將CT橫斷面、MPR及聯(lián)合圖像（橫斷面結(jié)合MPR）與手術(shù)病理所見侵犯范圍進(jìn)行對照分析，三維后處理技術(shù)CTVE、VRT與喉鏡所見侵犯范圍進(jìn)行對照分析，采用多個樣本率的x2檢驗(yàn)。結(jié)果：喉癌31例，下咽癌20例，CT橫斷面、MPR及聯(lián)合圖像與手術(shù)病理對評價會厭、室?guī)?、杓會厭襞、聲帶、前?lián)合、聲門下區(qū)、喉旁間隙、梨狀窩、喉軟骨、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)侵犯基本一致（P＞0.05）。CTVE圖像與喉鏡對評估會厭、室?guī)?、杓會厭襞、聲帶、前?lián)合及梨狀窩結(jié)構(gòu)侵犯和CTVE圖像、VRT圖像與喉鏡對評估梨狀窩、喉室和氣管結(jié)構(gòu)侵犯亦基本一致（P＞0.05）。結(jié)論：多層螺旋CT及后處理技術(shù)能夠從二維、三維的角度真實(shí)地反映腫瘤部位、形態(tài)、大小、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，尤其對腫瘤周圍的侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷具有無法比擬的優(yōu)越性，同時，CTVE可作為電子喉鏡很好的補(bǔ)充手段。

喉腫瘤；下咽腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；圖像后處理

目前，喉癌及下咽癌主要治療方法是手術(shù)加放療，由于腫瘤的部位、大小及侵犯范圍不同，手術(shù)方式差別較大，尤其是要保留喉功能的部分喉切除術(shù)[1]。因此，喉癌和下咽癌如何在術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤的擴(kuò)散范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是臨床醫(yī)師術(shù)前關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者應(yīng)用16層螺旋CT及后處理技術(shù)二維多平面重建（multi planar reconstruction，MPR）、三維仿真內(nèi)鏡（CT virtual endoscopy，CTVE）和三維容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）對下咽癌及喉癌局部侵犯范圍進(jìn)行術(shù)前分析，以便于臨床醫(yī)師選擇最佳的手術(shù)方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料自2010年7月至2012年5月間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)喉鏡檢查及手術(shù)證實(shí)的喉癌31例和下咽癌20例，均為男性，年齡42～84歲，平均（56.3±18.76）歲。所有患者CT檢查前均未行任何治療。病理診斷除1例為神經(jīng)內(nèi)分泌癌外，其余均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 方法

1.2.1 檢查技術(shù)：采用16層螺旋CT（GE Light Speed）機(jī)，掃描參數(shù)采用120 kV，180～250 mA，準(zhǔn)直器寬度為1 mm，螺距0.562，層厚3～5 mm。掃描時要求患者保持平靜呼吸，禁止做吞咽、咳嗽等動作。采用非離子型對比劑碘海醇（80～100 mL），用高壓注射的速率為2.5～3.0 mL/s，掃描范圍自鼻咽頂部至胸廓入口。

1.2.2 后處理技術(shù)：對橫斷面原始數(shù)據(jù)行1.25 mm層厚重建，并傳輸?shù)紸DW 4.2工作站進(jìn)行后處理，采用的后處理技術(shù)有二維MPR、三維CTVE和三維VRT成像，二維MPR是以病變?yōu)橹行?，進(jìn)行矢狀位和冠狀位MPR成像，層厚及間隔均為1.25 mm，調(diào)節(jié)圖像窗寬、窗位使病變與周圍組織對比度及分辨率顯示最佳。

1.3 圖像處理及分析由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師不參考喉鏡、手術(shù)及病理資料進(jìn)行CT閱片并記錄影像結(jié)果，影像結(jié)果資料分為兩部分：第一部分是CT橫斷面、MPR及聯(lián)合圖像對顯示原發(fā)和/或侵及會厭、杓會厭襞、室?guī)?、聲帶、前?lián)合、聲門下區(qū)、會厭前間隙、聲門旁間隙、梨狀窩、喉軟骨、淋巴結(jié)等病變結(jié)果，與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照；第二部分是CTVE和VRT圖像對顯示原發(fā)于和/或浸潤會厭、杓會厭襞、室?guī)А⒙晭?、前?lián)合、梨狀窩、聲門下區(qū)、喉室及氣管等病變結(jié)果，與喉鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對照。

1.4 喉癌及下咽癌的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]會厭、杓會厭襞、室?guī)А⒙晭Щ蚵曢T下區(qū)黏膜不均勻增粗、增厚或局部軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，前聯(lián)合厚度大于2 mm，增強(qiáng)后異常強(qiáng)化為喉癌或喉部侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)諸壁增厚、其內(nèi)出現(xiàn)軟組織腫塊和異常增強(qiáng)作為下咽癌或咽部侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。聲門旁間隙（paraglottic space，PGS）及會厭前間隙（preepiglottic space，PES）軟組織腫物影，兩側(cè)不對稱或病變側(cè)脂肪消失為喉PGS或PES侵犯標(biāo)準(zhǔn)。以喉軟骨骨質(zhì)溶解、侵蝕、移位、碎裂、不對稱硬化為軟骨侵犯標(biāo)準(zhǔn)。頸部淋巴結(jié)短徑大于8 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化中心壞死的典型鱗癌轉(zhuǎn)移征象時，無論淋巴結(jié)大小，均考慮為轉(zhuǎn)移[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。多個樣本率采用x2檢驗(yàn)，若各總體樣本率不等或不全相等，則采用多個樣本率進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、形態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)喉癌31例中，聲門上型5例，聲門型15例，聲門下型2例，跨聲門型9例；下咽癌20例中，梨狀窩癌15例（見圖1），咽后壁癌4例，環(huán)后區(qū)癌1例。腫瘤表現(xiàn)為灶區(qū)黏膜不均勻增厚者10例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則腫塊者32例，未見明確腫塊而僅表現(xiàn)聲帶稍不對稱或略增厚者9例。

圖1 56歲男性患者左側(cè)梨狀窩癌影像和喉鏡圖

2.2 二維CT對喉咽部結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)受侵的評價二維橫斷面、MPR及兩者聯(lián)合3組圖像評價喉咽部結(jié)構(gòu)受侵情況與手術(shù)病理對照，結(jié)果見表1。其結(jié)果表明二維CT圖像對癌局部侵犯與手術(shù)病理結(jié)果間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的19例喉室受侵中，橫斷面根據(jù)室?guī)А⒙晭芮謽?biāo)準(zhǔn)推斷14例受侵，冠狀位（見圖2a-b）則診斷受侵18例。CT橫斷面比手術(shù)病理多檢出2例室?guī)?、杓會厭壁侵犯病例?例聲帶、PGS侵犯病例，少檢出1例會厭侵犯病例，但結(jié)合MPR圖像可以降低假陽性率或假陰性率。3組CT圖像（見圖3a-b）均多檢出2例喉軟骨及3例梨狀窩侵犯患者，手術(shù)病理證實(shí)為假陽性。在顯示頸部淋巴結(jié)上，3組CT圖像（見圖1c）比手術(shù)病理多檢出3例，少檢出1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，CT評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性為94.4%，特異性為90.9%，陽性預(yù)測值為85.0%，陰性預(yù)測值為96.8%。2.3三維CT對喉內(nèi)結(jié)構(gòu)受侵的評價三維CTVE與VRT 2組圖像評價喉內(nèi)結(jié)構(gòu)受侵情況與喉鏡結(jié)果對照，結(jié)果見表2。CTVE顯示喉內(nèi)結(jié)構(gòu)和腫瘤部位、大小、形態(tài)與喉鏡所見基本一致，組間均不具有顯著性差異，且CTVE能從頭、足兩側(cè)進(jìn)行觀察（見圖2ce）。本組4例腫瘤體積較大、并突向喉腔生長的喉癌和下咽癌患者，喉鏡無法窺及腫瘤下端侵犯范圍，CTVE從足側(cè)觀察可清晰顯示腫瘤下端侵犯范圍、喉室和聲門下情況。VRT圖像僅適用于顯示梨狀窩、喉室和氣管改變。

圖245 歲男性患者聲門癌影像和喉鏡圖

表1 3組圖像診斷51例喉癌及下咽癌局部侵犯范圍與手術(shù)病理結(jié)果比較

表2 CTVE、VRT圖像診斷51例喉癌及下咽癌局部侵犯范圍與喉鏡比較

圖3 67歲男性患者跨聲門型癌影像圖

3 討論

多層螺旋CT掃描是喉癌及下咽癌術(shù)前診斷和臨床分期的主要方法之一，它具有掃描時間短、運(yùn)動偽影少、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，并且可得到喉鏡無法獲得的信息，包括對深部結(jié)構(gòu)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估，特別是各種后處理技術(shù)的綜合應(yīng)用，從而能更準(zhǔn)確地評價腫瘤侵犯的范圍和術(shù)前分期[4]。

在本研究中，1.25 mm CT橫斷面圖像可以基本上明確顯示病變范圍，并且對評估聲帶、前聯(lián)合、PGS、聲門下區(qū)結(jié)構(gòu)侵犯較MPR圖像更加敏感，這與國內(nèi)李琳等[2]報道相一致。而MPR圖像可以通過任意方位、任意角度顯示喉咽部解剖的結(jié)構(gòu)，提供了比單一橫斷面額外的信息。冠狀位MPR對喉室顯示具有明顯優(yōu)越性，在本資料中，橫斷面評估室?guī)А⒙晭芮?4例，冠狀位則診斷受侵18例，通過冠狀位MPR可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的起源部位和喉室受浸潤、受壓變形程度，并能清楚展示聲帶、喉室、室?guī)咧g的關(guān)系[5]。CT橫斷面比手術(shù)病理多檢出2例室?guī)?、杓會厭壁侵犯病例，其?例由于癌壓迫室?guī)Ъ拌紩掫?，?dǎo)致這些結(jié)構(gòu)推移、變形而誤診，但結(jié)合MPR圖像可以清晰地顯示其位置改變，而并非癌侵犯所致。矢狀位MPR有助于評價會厭、PES、咽后壁、下咽及食管入口情況的病變，而橫斷位上不易區(qū)分這些解剖結(jié)構(gòu)。矢狀位還能直觀地顯示腫瘤的最大上下徑，而腫瘤最大徑是T分期的一個重要參考。因此，對于臨床上疑似喉咽部腫瘤的患者，CT檢查應(yīng)將冠狀位、矢狀位等后處理技術(shù)列為常規(guī)項目。

評估是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)多層螺旋CT仍是主要的檢查方法之一，其MPR圖像在顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與毗鄰血管的關(guān)系上要優(yōu)于單純的橫斷位，其對鏈狀、成簇淋巴結(jié)的顯示無疑是判斷淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移的有力佐證。但是，在均勻強(qiáng)化的頸部淋巴結(jié)中，其最短徑≤10 mm，CT難以區(qū)分是反應(yīng)性還是轉(zhuǎn)移性。在本研究中，有3例最短徑為8～10 mm，手術(shù)病理證實(shí)為反應(yīng)性增生，有1例最短徑為7 mm，手術(shù)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性。多層螺旋CT評估軟骨侵犯也具有一定局限性，本組CT評估甲狀軟骨2例、杓狀軟骨3例、環(huán)狀軟骨1例腫瘤侵犯為假陽性，原因主要是正常不規(guī)則骨化、鈣化與軟骨侵犯引起硬化及非骨化透明軟骨與軟骨侵犯腫瘤組織之間鑒別困難[6-7]。伴有包埋軟骨的軟組織塊形成，則為軟骨侵犯可靠征像，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)100%。在本組樣本中沒有出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可能是由于樣本例數(shù)不夠多，或手術(shù)及病理未明顯發(fā)現(xiàn)腫瘤輕微或局灶軟骨侵犯，需要以后進(jìn)一步研究證實(shí)。

CTVE是將螺旋CT容積掃描所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，重建出空腔臟器內(nèi)表面的立體影像并進(jìn)行彩色編碼，使內(nèi)腔顯示逼真，類似電子喉鏡顯示，可無創(chuàng)性地多方位觀察空腔臟器內(nèi)表面的黏膜病變情況[8]。在本組資料中，4例喉部腫瘤較大，氣管明顯受壓狹窄，喉鏡則無法順利通過，只能觀察腫瘤表面形態(tài)，而不能清晰顯示聲門及聲門以下受累情況。CTVE可分別從頭、足入路方向顯示狹窄對側(cè)腫瘤侵及范圍，喉鏡只能顯示腫塊上表面的情況，對腫瘤向下延伸的范圍及腫瘤以下氣管阻塞程度的顯示無能為力，CTVE從足端入路可清晰顯示腫塊下端的形態(tài)是其獨(dú)到之處。本組2例聲門型癌中，軸位CT顯示腫瘤低于聲帶下，但不能判斷是否由累及或?yàn)槟[瘤下垂所致，CTVE從足端入路清晰顯示為腫瘤下垂。因此，CTVE是喉鏡的重要補(bǔ)充手段。

VRT圖像是利用空氣與軟組織天然對比特性，形成類似于喉部造影的影像，可全景地反映氣管表面受壓的情況，根據(jù)瘤體與氣管的界面改變來大致推斷腫瘤的大小和侵犯范圍，但不能顯示未影響氣管表面的病變或深部侵襲情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在本研究中，VRT能夠清晰顯示19例梨狀窩病變，2例梨狀窩病變漏診，漏診原因與該2例梨狀窩僅略變淺，且瘤體與氣管界面較光整，而誤診為正常梨狀窩。另外，6例正常側(cè)梨狀窩，VRT圖像亦均顯示為梨狀窩變淺或消失，其中2例喉鏡證實(shí)為梨狀窩有黏液殘留，其余4例梨狀窩呈關(guān)閉或半關(guān)閉狀態(tài)。因此，VRT圖像評估可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，應(yīng)該與橫斷面及MPR圖像互相結(jié)合，綜合分析才能對梨狀窩、喉室、氣管等變形作出更加準(zhǔn)確的評估[9]。

總之，16層螺旋CT及其MPR、CTVE、VRT等多種后處理技術(shù)綜合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)，可以更加精確地評估喉癌及下咽癌侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，對于腫瘤的定位、定性、術(shù)前分期及治療方案的制定提供可靠、有效的信息。

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（本文編輯：胡苗苗）

The diagnostic value of multi-slice helical CT and image post-progressing technique in laryngeal and

hypopharyngeal carcinoma

YANG Dengfa1, JIANG Yiyi2, FU Gangze2, SHEN Jianmin1, WU Enfu2, LIN Ren yu3, CHEN Jianfu3.1.Department of Medical Imaging, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou University

School of Medicine, Taizhou, 318000; 2.Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of ENT, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To evaluate the diagnostic value of multi-slice helical CT and post-processing technique of two dimension MPR (multi-planar reconstruction), three-dimensional CTVE (CT virtual endoscopy) and three-dimensional transparent VRT (volume rendering technique) for the extent of regional invasion of laryngeal and hypopharyngeal carcinoma.Methods:Fifty-one patients with the laryngeal and hypopharyngeal carcinoma were prospectively examined with 16-slice helical CT, then MPR, CTVE, VRT images were reconstructed. The axial images, MPR and the combined image were respectively compared with the pathological results, and the CTVE, VRT image compared with electronic laryngoscope results. These results were studied in a blind way.Results:There were 31 patients with laryngeal carcinoma and 20 patients with hypopharyngeal carcinoma. The results were basic identical (P>0.05) when assessing the epiglottis, ventricular bands, aryepiglottic fold, vocal cord, anterior commissure, subglottic region, paralaryngeal space, sinus piriformis, cartilage laryngeal and lymph node between the axial, MPR, the combined image and pathological finding of operation. The results were also basic identical (P>0.05) when assessing the epiglottis, ventricular bands, aryepiglottic fold, vocal cord, anterior commissure, sinus piriformis between the CTVE image and electronic laryngoscope and assessing the sinus piriformis, ventricle of larynx and distortion of airway between the CTVE, VRT image and electronic laryngoscope.Conclusion:The multi-slice helical CT and post-processing technique can display the position, the shape, thesize, the affected extent and metastasis of lymph node comprehensively, especially in the affected extent and metastasis of lymph node. The CTVE is simultaneously good complementary methods to conventional electronic laryngoscope.

laryngeal neoplasms; hypopharynx neoplasms; tomography, x-ray computed; image postprocessing

R739；R814

A

1000-2138（2014）02-0122-05

2013-03-01

楊登法（1983-），男，浙江臺州人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

吳恩福，教授，Email：wzwef@163.com。