孫蓉蓉，張文淼，肖碧如，楊蒙蒙，陳秋月

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

孕早期血紅蛋白水平與妊娠期糖尿病的關(guān)聯(lián)性

孫蓉蓉，張文淼，肖碧如，楊蒙蒙，陳秋月

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

目的：探討孕早期血紅蛋白（Hb）與妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系。方法：應(yīng)用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，對(duì)109例GDM孕婦（GDM組）和151例健康孕婦（對(duì)照組）的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示GDM組孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕早期Hb濃度、孕早期收縮壓、孕早期舒張壓、文化水平、孕次、產(chǎn)次均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。將孕早期Hb濃度按四分位間距分為四組，比較各四分位和GDM組發(fā)病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hb濃度升高，GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；spearman相關(guān)分析示孕早期Hb濃度與GDM的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.201，P=0.001）。在校正了可能的混雜因素后，多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期高Hb水平（Hb≥130 g/L）可顯著增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR=3.54，95%CI：1.60～7.83，P=0.002）。結(jié)論：孕早期高Hb濃度將增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕早期婦女血Hb水平的監(jiān)測(cè)，為有效預(yù)測(cè)及預(yù)防GDM的發(fā)生提供依據(jù)。

糖尿病，妊娠；血紅蛋白；危險(xiǎn)因素

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病，妊娠前糖代謝正常或潛在糖耐量減退。目前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度與GDM的關(guān)系逐漸受到關(guān)注，但其研究結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)報(bào)道孕婦孕早期高濃度Hb和高血清鐵蛋白與GDM的發(fā)生密切相關(guān)[1-2]，但Chen等[3]認(rèn)為高濃度Hb（Hb＞130 g/L）不會(huì)增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)回顧性臨床資料分析，進(jìn)一步探討Hb濃度和新診斷標(biāo)準(zhǔn)下GDM發(fā)病的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料查閱2011年6月至2013年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢、住院分娩的孕婦的臨床資料，篩選出患有GDM的孕婦共109例為GDM組；采取隨機(jī)數(shù)字表法選取同期健康孕婦151例為對(duì)照組。兩組孕婦本次妊娠均于孕14周前進(jìn)行首次產(chǎn)檢，均為單胎妊娠，排除妊娠期高血壓疾病等其他妊娠并發(fā)癥，既往無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、貧血等病史[2]。從住院病歷中收集并記錄孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高、孕產(chǎn)次、孕早期（孕14周前）Hb、孕早期血壓、總蛋白和白蛋白、孕期血糖檢查結(jié)果等基本數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，其中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，則診斷為GDM。本研究中如孕婦孕期連續(xù)2次空腹血糖≥5.1 mmol/ L即確診為GDM；若孕早期空腹血糖＜5.1 mmol/L，則于孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），符合上述標(biāo)準(zhǔn)者亦被診斷為GDM。根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：理想血壓為收縮壓＜120 mmHg，舒張壓＜80 mmHg。依據(jù)中國(guó)成人BMI分類(lèi)建議，24 kg/m2≤BMI≤28 kg/m2為超重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法所有數(shù)據(jù)由專(zhuān)人輸入EXCEL表，核對(duì)無(wú)誤后采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用單個(gè)樣本KS檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)如成正態(tài)分布且方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，如非正態(tài)分布或方差不齊，則用t’檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算出相對(duì)數(shù)后，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。雙變量間的關(guān)聯(lián)性分析采用pearson或spearman相關(guān)分析。多變量數(shù)據(jù)采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM危險(xiǎn)因素的單因素分析對(duì)GDM發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：GDM組孕婦年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、孕早期Hb、孕早期收縮壓、孕早期舒張壓均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GDM組高文化水平人群比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組間身高、孕早期白蛋白、孕早期總蛋白相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1-2。

2.2 孕前BMI、年齡與Hb濃度相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析孕婦年齡、孕前BMI與孕早期Hb濃度的相關(guān)性，結(jié)果顯示年齡（r=0.179，P=0.004）和孕前BMI（r=0.140，P=0.024）與孕早期Hb濃度正相關(guān)。

表1 對(duì)照組與GDM組計(jì)量資料單因素分析結(jié)果（±s）

表1 對(duì)照組與GDM組計(jì)量資料單因素分析結(jié)果（±s）

研究因素t P年齡（歲）身高（cm）孕前BMI（kg/m2）孕早期總蛋白（g/L）孕早期白蛋白（g/L）孕早期Hb（g/L）孕早期收縮壓（mmHg）孕早期舒張壓（mmHg）對(duì)照組（151例）29.6±2.9 159.5±4.3 19.7±2.3 72.3±4.5 42.8±3.1 123.0±8.0 109.4±10.4 67.3±6.8 GDM組（109例）31.1±3.1 158.8±4.2 21.9±3.0 71.7±4.6 42.2±3.8 126.6±8.8 113.0±10.1 70.1±7.8 -3.652 1.284 -6.633 1.027 1.573 -3.359 -2.786 -3.093＜0.001 0.201＜0.001 0.305 0.117 0.001 0.006 0.002

表2 對(duì)照組與GDM組計(jì)數(shù)資料分析結(jié)果 n（%）

2.3 孕早期Hb濃度和GDM相關(guān)性分析根據(jù)孕早期Hb濃度四分位數(shù)（119、125、130 g/L）將Hb濃度分為Q1（Hb＜119 g/L）、Q2（119 g/L≤Hb＜125 g/L）、Q3（125 g/L≤Hb＜130 g/L）、Q4（Hb≥130 g/L）四組，以第一分位組（Q1組）作為對(duì)照，使用x2檢驗(yàn)計(jì)算各組OR值，結(jié)果顯示：Q2組OR=2.51，95%CI：1.18～5.32，P=0.016；Q4組OR= 3.92，95%CI：1.87～8.20，P＜0.001。spearman相關(guān)分析示：孕早期Hb濃度與GDM的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.201，P=0.001）。logistic回歸模型校正年齡、BMI、血壓、孕產(chǎn)次等因素后，以Q1組為對(duì)照，GDM發(fā)生率只在Q4組明顯升高（OR=3.54，95%CI：1.60～7.83，P=0.002），即Hb≥130 g/L為GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在進(jìn)行Q1組和Q2組，Q1組和Q3組比較時(shí)，孕早期Hb未作為危險(xiǎn)因子進(jìn)入方程，提示Hb＜130 g/L范圍內(nèi)，Hb濃度的高低與GDM的發(fā)生不存在直接關(guān)系。見(jiàn)表3-4。

3 討論

表3 多因素分析變量賦值情況

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)改變，GDM的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，歐洲、美國(guó)GDM發(fā)病率達(dá)到5%～8%，部分發(fā)展中國(guó)家高達(dá)15%～20%[4]，我國(guó)GDM的發(fā)生率為1%～5%[5]。GDM孕婦多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，而臨床上亦無(wú)有效的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。越來(lái)越多的研究證實(shí)，妊娠期Hb濃度過(guò)高，可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、小于胎齡兒、死產(chǎn)以及妊娠期高血壓等[6-7]。目前研究資料報(bào)道Hb濃度與GDM的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，且隨著2010年IADPSG制定的GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，GDM的檢出率明顯增加[8-9]。本研究通過(guò)回顧性資料分析，進(jìn)一步探討新診斷標(biāo)準(zhǔn)下孕早期Hb濃度與GDM發(fā)生的關(guān)系，旨在為臨床GDM的篩查以及GDM的病因?qū)W研究提供依據(jù)和線(xiàn)索。

本次觀察對(duì)本院260名妊娠婦女的臨床資料作回顧性分析，發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦孕早期平均Hb濃度為（126.6±8.8）g/L，明顯高于對(duì)照組的（123.0± 8.0）g/L，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)孕早期Hb濃度四分位數(shù)將Hb濃度分為四組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)隨著Hb濃度升高，GDM發(fā)生率升高，趨勢(shì)檢驗(yàn)提示兩變量呈正相關(guān)。但是，Hb濃度與多種因素相關(guān)，如營(yíng)養(yǎng)狀況、地理因素等[6]。本研究對(duì)超重、高齡和血Hb濃度進(jìn)行直線(xiàn)回歸分析發(fā)現(xiàn)血Hb濃度與孕婦年齡和孕前BMI呈明顯正相關(guān)，與國(guó)外研究[10]結(jié)果一致。高齡、肥胖孕婦往往有較高的Hb濃度，這可能是由于肥胖者有過(guò)多營(yíng)養(yǎng)攝入，及不同年齡對(duì)氧利用差異所致。研究證實(shí)，GDM的病因是多源性的，包括遺傳、環(huán)境、社會(huì)等因素，高齡、肥胖亦是GDM公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果亦顯示GDM組孕婦年齡、BMI、孕前血壓等均高于對(duì)照組。故本研究通過(guò)多因素logistic回歸模型調(diào)整年齡、BMI等混雜因素的影響，進(jìn)一步探討孕早期Hb與GDM發(fā)病的關(guān)系，結(jié)果顯示與Q1組相比，Q4組發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（校正OR=3.54，95%CI：1.60～7.83，P=0.002），即孕早期Hb≥130 g/L是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Lao等[2]的研究結(jié)果一致。Q2組、Q3組與Q1組比較時(shí)，Hb濃度未進(jìn)入最終方程，這可能提示，只有孕期Hb濃度達(dá)到一定的水平（≥130 g/ L）才會(huì)增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

高濃度Hb導(dǎo)致GDM發(fā)病率升高的具體作用機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為可能與高濃度Hb時(shí)的高鐵儲(chǔ)備有關(guān)[1-2]。因?yàn)殍F負(fù)荷過(guò)量和其伴隨的氧化應(yīng)激是2型糖尿病及其他許多疾病的發(fā)病機(jī)制的重要組成部分，血清中的鐵離子具有強(qiáng)氧化性，是形成羥自由基的重要催化劑，自由基可攻擊細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜引起脂質(zhì)過(guò)氧化損傷[12]。Tarim等[1]學(xué)者將253例土耳其婦女按血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度分血清轉(zhuǎn)鐵蛋白≥19.7 ng/mL組（高濃度轉(zhuǎn)鐵蛋白組）和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜19.7 ng/mL組（低血清轉(zhuǎn)鐵蛋白組），發(fā)現(xiàn)高濃度轉(zhuǎn)鐵蛋白組GDM發(fā)病率高于低血清轉(zhuǎn)鐵蛋白組（13.1% vs 4.1%），兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且高濃度轉(zhuǎn)鐵蛋白組Hb濃度明顯高于低血清轉(zhuǎn)鐵蛋白組，將Hb和轉(zhuǎn)鐵蛋白作相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者具有明顯相關(guān)性，說(shuō)明高濃度Hb可能是通過(guò)血液中的鐵影響GDM的發(fā)病。Casanueva等[13]學(xué)者認(rèn)為胎盤(pán)組織中豐富的鐵及線(xiàn)粒體可產(chǎn)生大量的自由基，這與多種妊娠特有疾?。ㄈ缱影B、GDM）相關(guān)。此外，有研究認(rèn)為糖尿病患者糖化血紅蛋白升高，糖化血紅蛋白對(duì)氧的親和力要高于Hb，這將影響Hb攜帶氧進(jìn)入組織，造成組織氧供不足，進(jìn)而導(dǎo)致Hb代償性升高，故認(rèn)為高濃度Hb是糖尿病患者慢性組織低氧的一個(gè)表現(xiàn)[14]。但我們認(rèn)為這一學(xué)說(shuō)并不能解釋高濃度Hb與GDM的相互影響，因?yàn)镚DM患者孕早期并不存在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)。

表4 孕早期Hb濃度和GDM相關(guān)性分析

綜上所述，血常規(guī)作為孕婦產(chǎn)檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，以Hb濃度預(yù)測(cè)GDM的發(fā)生具有較好的臨床價(jià)值，尤其是和其他多種GDM發(fā)病高危因素同時(shí)存在的情況下。對(duì)存在高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)隨訪(fǎng)，采取積極的干預(yù)措施，以早期預(yù)測(cè)及預(yù)防GDM的發(fā)生。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Study on the relationship between maternal hemoglobin concentration and the risk of gestational diabe-

tes mellitus

SUN Rongrong, ZHANG Wenmiao, XIAO Biru, YANG Mengmeng, CHEN Qiuyue.Depart-

ment of Obstetrics, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore the relationship between maternal hemoglobin concentration (Hb) in early pregnancy and the incidence of gestational diabetes mellitus (GDM).Methods:In a case-controlled study, the clinical date of 109 women with GDM (GDM group) and 151 healthy pregnant women (control group) were analyzed retrospectively.Results:The univariate analysis revealed that the age, body mass index (BMI) before pregnancy, high Hb concentration at early pregnancy, systolic pressure and diastolic pressure at early pregnancy, educational level, gravidity and parity in the GDM group were higher than that in the control group (P<0.05). The subjects were divided into 4 quartiles in order of increasing Hb concentration level, among which Hb concentration and the incidence of GDM were compared. With the Hb concentration increasing the risk of GDM increased. A positive correlation was found between Hb concentration and the incidence of GDM by the spearman rank correlation (r=0.201, P=0.001). Multivariate logistic regression analysis revealed that, with adjustment for the confounding factor above-mentioned, high Hb concentration (Hb≥130 g/L) at early pregnancy had an increased risk of GDM (OR=3.54, 95%CI: 1.60～7.83, P=0.002).Conclusion:High Hb concentration at early pregnancy increases the incidence of GDM, Hb examining can be effective measure of screening for GDM.

diabetes, gestational; hemoglobin; risk factors

R714.2

A

1000-2138（2014）02-0109-04

2013-08-19

孫蓉蓉（1988-），女，浙江樂(lè)清人，碩士生。

張文淼，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：zhwm63@ 126.com。