王嘉 李濤 張立杰 何敏 姜世聞

流動人口是結(jié)核病的高危人群[1]，據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國流動人口總量近2.6億人，約占全國總?cè)丝诘?9%[2]。不斷增長的流動人口以及隨之帶來的社會問題給結(jié)核病防治工作提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。流動人口結(jié)核病防治工作是我國結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)之一，已被納入《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[3]，并制定了明確的工作目標(biāo)。自流動人口結(jié)核病防治工作開展以來，陸續(xù)報告患者治療影響因素與對策、流行現(xiàn)狀和控制策略、省域分布等研究[4-6]，但目前針對患者的研究還較少。

患者的滿意度水平是評價醫(yī)療模式效果的重要指標(biāo)之一，結(jié)核病患者的滿意度對其遵醫(yī)行為有重要的影響[7]。因此，本研究對中國全球基金結(jié)核病項目12個項目省的流動人口肺結(jié)核患者進(jìn)行了調(diào)查，從患者的角度來評價結(jié)核病診療服務(wù)的效果，為下一步改進(jìn)結(jié)核病診療服務(wù)提供建議。

資料和方法

一、研究對象

本研究中的流動人口定義為在轄區(qū)內(nèi)暫時居住3個月或者期望居住3個月以上的非本地戶籍人口，排除旅游、探親、參軍，在同一縣(區(qū))(包括縣級市)內(nèi)或在同一城市的城區(qū)之間流動的情況。本研究的對象為中國全球基金結(jié)核病項目12個項目省(自治區(qū)、直轄市)中2009年1月至2011年8月登記的已完成全程治療的流動人口活動性肺結(jié)核患者。

研究共調(diào)查患者614例，有效應(yīng)答607例，應(yīng)答率為98.9%。應(yīng)答患者年齡15～93歲，平均年齡(36.7±13.8)歲，其中<30歲261例，占應(yīng)答總數(shù)的43.0%；30～歲258例，占應(yīng)答總數(shù)的42.5%；50～歲88例，占應(yīng)答總數(shù)的14.5%。應(yīng)答者中男388例，占63.9%；女219例，占36.1%。應(yīng)答者都進(jìn)行過痰涂片檢查，其中239例患者痰涂片陽性，占39.4%；368例患者痰涂片陰性，占60.6%。初治患者523例，占86.2%；復(fù)治患者84例，占13.8%。

二、樣本選擇方法

1. 樣本量的確定：當(dāng)允許誤差一定時，按照50%的滿意度估計，樣本量最大，因此采用50%的數(shù)值進(jìn)行計算。取α=0.05,d=0.08,n=(Za/d)2p/(1-p)=600例(Z是標(biāo)準(zhǔn)化正態(tài)離差值，選用1.96)，考慮到某些調(diào)查對象可能拒絕接受調(diào)查，增加樣本量5%，共計630例。

2.具體抽樣方法：根據(jù)既往實施全球基金流動人口結(jié)核病項目的基礎(chǔ)和本研究的目的，采用單純隨機抽樣方法抽取以下12個省(自治區(qū)、直轄市)，包括內(nèi)蒙古、浙江省、貴州省、北京市、江西省、湖北省、江蘇省、山西省、重慶市、山東省、四川省和福建省。各項目省(自治區(qū)、直轄市)內(nèi)按照隨機抽樣的原則抽取4個縣(區(qū))項目點開展患者治療管理和滿意度調(diào)查。項目縣(區(qū))不滿4個的項目省(自治區(qū)、直轄市)，所有項目縣(區(qū))均作為本次調(diào)查的項目點。共計抽取31個縣(區(qū))作為患者滿意度調(diào)查點。

每個縣(區(qū))調(diào)查對象需完成治療，并能夠完成問卷。調(diào)查對象中包括初治涂陽患者、復(fù)治涂陽患者及涂陰患者，每個縣(區(qū))抽取初治涂陽患者5例，復(fù)治涂陽患者3例，涂陰患者12例(不包括胸膜炎)，各類患者選滿為止；時間點選擇2011年8月之前登記的已完成治療的患者，向前倒序選擇患者。

3.問卷的設(shè)計及內(nèi)容：在患者知情同意后，采取問卷調(diào)查的方法。問卷設(shè)計由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部專家設(shè)計并經(jīng)結(jié)核病相關(guān)專家討論后形成初稿，經(jīng)過在山東省進(jìn)行預(yù)調(diào)查后, 針對本問卷的項目進(jìn)行修正，刪除不適合的項目和修正語句，最終確定患者滿意度問卷包含以下內(nèi)容：“服務(wù)態(tài)度”“健康宣教”“就診流程”“宣教效果”“補助效果”“診療花費”“費用負(fù)擔(dān)”等。此次共調(diào)查614例，發(fā)放問卷614份，回收有效問卷607份，有效應(yīng)答率為98.9%(607/614)。

三、數(shù)據(jù)的整理和分析

利用軟件EpiData 3.1，并采用雙錄入的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,通過軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對患者基本情況、滿意度水平進(jìn)行描述性分析。“滿意度”是指選擇“滿意”的患者占有效應(yīng)答患者的比例。采用卡方檢驗對可能影響患者滿意度的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。所有P值均表示雙側(cè)概率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者滿意度情況

對患者治療管理滿意度的調(diào)查中，患者總體滿意度為77.9%(473/607)。對醫(yī)護人員接診服務(wù)態(tài)度滿意度最高,達(dá)到88.6%(538/607)；其次為對醫(yī)生所介紹的肺結(jié)核相關(guān)知識滿意度[84.0%(510/607)],對就診流程方便性滿意度為82.4%(500/607)；診斷治療花費滿意度較低，為60.5%(367/607)；比例最低的是費用承擔(dān)，只有37.4%(226/605)表示能承擔(dān)(表1)。

二、 不同類別患者滿意度比較

不同性別的患者在各方面的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。初治、復(fù)治患者在各方面滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

不同年齡段患者在各方面的滿意度上存在差異(表4)。在“就診流程”方面，≥50歲患者的滿意度為92.0%(81/88)，與<50歲患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.023，P=0.011)；在“費用負(fù)擔(dān)”方面，≥50歲患者的滿意度為31.4%(27/86)，與<50歲患者的滿意度相比較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.936，P=0.140)；在“服務(wù)態(tài)度”“健康宣教”“宣教效果”“補助效果”“診療花費”等方面，<30歲患者的滿意度為88.5%(231/261)、82.4%(215/261)、77.4%(202/261)、57.2%(139/243)和56.7%(148/261)，與30～歲組和50～歲組比較患者的滿意度相比較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳細(xì)情況見表4。

表1 各調(diào)查項目的患者滿意度情況(607例)

表2 各調(diào)查項目在不同性別患者中的滿意度情況

表3 各調(diào)查項目在初治與復(fù)治患者中的滿意度情況

表4 各調(diào)查項目在不同年齡段患者中的滿意度情況

在“健康宣教”和“補助效果”方面，涂陽患者的滿意度分別為86.6%(207/239)和67.8%(145/214)與涂陰患者的滿意度相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.878，P=0.027；χ2=5.174，P=0.023)；在“費用負(fù)擔(dān)”方面，涂陽患者的滿意度為36.1%(86/238)與涂陰患者的滿意度相比較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.250，P=0.617)；在“服務(wù)態(tài)度”“就診流程”“宣教效果”和“診療花費”等方面，涂陽患者的滿意度分別為88.7%(212/239)、83.7%(200/239)、84.5%(202/239)和61.9%(148/239)，與涂陰患者的滿意度相比稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳細(xì)情況見表5。

討 論

一、不同年齡和細(xì)菌學(xué)狀態(tài)的患者對服務(wù)滿意度情況

研究顯示在“就診流程”方面，≥50歲患者與<50歲患者的滿意度相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是由于年齡較大的人群心態(tài)較為平和，對服務(wù)態(tài)度挑剔程度低于50歲以下患者，而50歲以下的患者多由于工作和經(jīng)濟壓力而導(dǎo)致性情較為急躁，若等待就診時間較長或?qū)Ψ?wù)不滿意就會表現(xiàn)出來。說明在我國結(jié)核病診療服務(wù)中應(yīng)注重提高效率，減少患者等候時間，改進(jìn)服務(wù)流程。

在“健康宣教”和“補助效果”方面，涂陽患者與涂陰患者的滿意度相比較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是由于涂陽患者對自身病情較為重視，因此對結(jié)核病相關(guān)知識的渴求性要大于涂陰患者；同時由于治療所需花費較多，因此對于補助也更為重視。結(jié)核病的防控重點在于控制傳染源，治療涂陽肺結(jié)核患者；而涂陽肺結(jié)核患者對于自身病情也十分重視，說明結(jié)核病診療服務(wù)中應(yīng)充分利用此點開展相關(guān)服務(wù)。

二、診療服務(wù)的滿意度情況

研究結(jié)果顯示，結(jié)核病患者對結(jié)核病診療服務(wù)整體滿意度非常好，但與同類調(diào)查研究略有差異。高翠南等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對服務(wù)態(tài)度、就診程序、醫(yī)療環(huán)境等滿意度均大于90%，但在醫(yī)療價格方面滿意度僅有30.3%。

表5 不同調(diào)查項目在涂陽和涂陰患者中的滿意度比較

此次研究中，患者對于“對醫(yī)護人員接診服務(wù)態(tài)度滿意度”和“對就診流程方便性滿意度”方面滿意度都較高，大于80%。說明目前我國結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度得到了患者的認(rèn)可，充分體現(xiàn)了以患者為中心的原則，在各方面給予患者盡可能的便利，為患者打造了較好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。

(一)健康宣教訪視和宣教效果的滿意度情況

84.0%的患者對醫(yī)生所介紹的肺結(jié)核相關(guān)知識表示滿意，同時有81.6%的患者認(rèn)為醫(yī)生所講的肺結(jié)核相關(guān)知識對堅持服藥有影響，充分說明健康促進(jìn)在結(jié)防工作中的重要性。鐘靜等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣州市海珠區(qū)流動人口肺結(jié)核患者結(jié)核病防治知識知曉率僅有55.8%，說明流動人口肺結(jié)核患者結(jié)防知識知曉率相對較低。未來強化結(jié)核病診療服務(wù)中應(yīng)該針對此不足，增加結(jié)防機構(gòu)對患者健康宣教的力度。

(二)補助效果、診療花費和費用負(fù)擔(dān)的滿意度情況

針對流動人口肺結(jié)核患者給予交通和營養(yǎng)補助，是全球基金項目地區(qū)執(zhí)行的特色性的政策，調(diào)查中顯示89.5%的患者在治療期間得到項目補助,并且有62.0%的患者認(rèn)為補助對治療很有幫助。張慧等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，向患者提供交通和營養(yǎng)補助能提高患者治療的依從性。但向流動人口肺結(jié)核患者提供交通和營養(yǎng)補助作為激勵措施之一，其效果受到很多因素的影響，如補助金額、發(fā)放方式和時間、個人經(jīng)濟狀況等[11]。因此，給予患者交通營養(yǎng)補助應(yīng)制定綜合策略，從而提高患者治療依從性，真正提高結(jié)核病的治療結(jié)果。

流動人口肺結(jié)核患者中60.6%對目前的免費政策和診斷治療所需的花費表示認(rèn)可，但僅有37.3%的患者認(rèn)為完全可以承擔(dān)結(jié)核病治療期間所需的全部費用。說明盡管目前政府給予流動人口肺結(jié)核患者和常住人口肺結(jié)核患者同樣的免費政策，但免費政策僅局限于一線抗結(jié)核藥物，痰涂片及胸片檢查，而治療期間患者需要自費負(fù)擔(dān)其他的輔助藥物和檢查。因此，從解決流動人口肺結(jié)核患者經(jīng)費負(fù)擔(dān)，控制流動人口結(jié)核病疫情角度出發(fā)，政府應(yīng)加大財政投入力度，擴大減免范圍，減輕流動人口肺結(jié)核患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

三、研究總體建議

本研究結(jié)果顯示流動人口結(jié)核病診療服務(wù)存在一定的不足和需要改進(jìn)之處，提示針對這部分患者，要站在患者的角度考慮問題，加大政府投入力度，給予并增加患者交通和營養(yǎng)補助，降低患者的醫(yī)療費用，從而提高流動人口肺結(jié)核防治工作的整體水平。

四、研究不足之處

本研究由于未設(shè)立對照組，無法比較項目地區(qū)與非項目地區(qū)流動人口肺結(jié)核患者滿意度的區(qū)別，有待在今后的研究設(shè)計中增加以上內(nèi)容進(jìn)行比較。

[1] 劉鴿，馮學(xué)山，詹紹康.我國流動人口結(jié)核病流行現(xiàn)狀與防治策略.中國公共衛(wèi)生，2007,23(6)：701-702.

[2] 國務(wù)院人口普查辦公室，國家統(tǒng)計局人口和就業(yè)統(tǒng)計司.中國2010年人口普查資料.北京：中國統(tǒng)計出版社，2012.

[3] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)[EB/OL].(2011-11-17). http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[4] 蒙福榮.流動人口結(jié)核病患者治療影響因素與對策.內(nèi)科，2013,8(3)：294-296.

[5] 鐘達(dá)，張玉華，傅衍勇,等.流動人口結(jié)核病流行現(xiàn)狀和控制策略研究進(jìn)展.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,38(20)：4277-4278.

[6] 劉小秋，姜世聞，李新旭,等.2010年我國流動人口活動性肺結(jié)核患者的省域分布研究.疾病監(jiān)測，2013,28(7)：521-527.

[7] 范明寬,殷曉旭,曹世義,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度對結(jié)核病患者遵醫(yī)行為影響調(diào)查. 中國熱帶醫(yī)學(xué),2012,12(7):890-891.

[8] 高翠南，譚青云，楊瓊,等.廣州市流動人口肺結(jié)核患者醫(yī)療服務(wù)滿意度評價.廣東醫(yī)學(xué)，2008,29(12)：2084-2085.

[9] 鐘靜，梁冰，黃平,等.流動人口肺結(jié)核患者結(jié)核病防治知識知曉率調(diào)查.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012,12(8)：951-953.

[10] 張慧，王黎霞，姜世聞,等.3省項目(區(qū))縣流動人口肺結(jié)核患者補助措施效果評價.中國健康教育，2011,27(5)：327-328.

[11] 趙津． 結(jié)核病控制中激勵機制效果評價及影響因素研究.北京: 中國疾病預(yù)防控制中心，2008．