孟煒麗 羅萍 胡京坤 孫釗 李慧穎 連赫宇

近年來，我國學(xué)校結(jié)核病疫情防控形勢嚴(yán)峻,學(xué)校結(jié)核病的暴發(fā)時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了學(xué)校的正常教學(xué)秩序，也給學(xué)生的身心健康和正常發(fā)育造成了極大的傷害[1-3]。為加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作，原衛(wèi)生部2010年制定《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[4]。規(guī)范中明確要求高等院校要對大學(xué)生開展結(jié)核病篩查，其中一項內(nèi)容是進(jìn)行結(jié)核菌素試驗。為進(jìn)一步了解卡介菌純蛋白衍生物(purified protein derivative of BCG，BCG-PPD)及結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD)在大學(xué)生結(jié)核病篩查中的差異性，為今后做好學(xué)校結(jié)核病篩查工作提供理論依據(jù)，筆者對我區(qū)2012—2013年3所高校大學(xué)生的結(jié)核病篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

資料和方法

一、資料

1.資料來源：收集2012年9月至2013年9月北京市西城區(qū)3所高校2904名學(xué)生的結(jié)核病篩查數(shù)據(jù)。因禁忌證未行PPD試驗或拒絕進(jìn)行PPD試驗74名，未復(fù)驗PPD結(jié)果5名，既往有結(jié)核病史4名。共納入2821名學(xué)生的篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)由2位以上高年資醫(yī)師復(fù)核，數(shù)據(jù)屬實。

2.分組：按照使用PPD試劑種類進(jìn)行分組，BCG-PPD組學(xué)生1386名；TB-PPD組學(xué)生1435名。為分析卡痕對PPD試驗結(jié)果的影響，再次按照有無卡痕將全部學(xué)生分為有卡痕組和無卡痕組。

3.基本特征：在2821名受檢者中，男1866名(66.1%)，女955名(33.9%)，男女比例為1.95∶1。年齡15～35歲，中位年齡18歲。2組基本特征比較采用χ2檢驗。BCG-PPD 組的1386名學(xué)生與TB-PPD 組的1435名學(xué)生在年齡、性別、民族、生源地、卡痕率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.029、1.465、1.701、0.921、3.592；P值均>0.05)(表1)。

二、方法

1. 試劑：BCG-PPD為成都生物制品研究所生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字S20010052，每安瓿 1 ml，每人用劑量 0.1 ml，含 5 IU BCG-PPD。TB-PPD為北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字S10960018，每安瓿 1 ml，每人用劑量 0.1 ml，含 2 IU TB-PPD。

表1 不同特征學(xué)生兩組間登記情況分析

2. PPD試驗方法：按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范結(jié)核病分冊》[6]要求，采用1 ml一次性注射器于觀察者左前臂掌側(cè)中央，皮內(nèi)注射 0.1 ml PPD試劑，注射后 72 h觀察反應(yīng)，記錄局部硬結(jié)的縱橫直徑，并記錄有無異常反應(yīng)。

3. 肺結(jié)核篩查流程：首先對所有學(xué)生進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查，然后對無禁忌證者進(jìn)行PPD皮膚試驗檢查，對PPD強(qiáng)陽性者進(jìn)行X線胸部攝影檢查，對胸片結(jié)果異?；蛴蟹谓Y(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌檢查。按照中華醫(yī)學(xué)會制訂的《臨床診療指南結(jié)核病分冊》[7]對符合條件者進(jìn)行診斷。

4．PPD反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)陰性反應(yīng)：無硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑[硬結(jié)平均直徑=(橫徑+縱徑)/2]<5 mm。(2)陽性反應(yīng)：硬結(jié)平均直徑≥5 mm；其中5～ mm為一般陽性；10～ mm為中度陽性；≥15 mm或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性[9-10]。(3)異常反應(yīng)：如有雙圈、水皰、壞死、淋巴管炎或全身反應(yīng)則記錄為異常反應(yīng)[11-12]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)來描述，計數(shù)資料采用例數(shù)來進(jìn)行描述。應(yīng)用秩和檢驗對非正態(tài)分布的兩組計量資料進(jìn)行比較。應(yīng)用χ2檢驗對組間分布頻數(shù)進(jìn)行比較，當(dāng)理論值<1時，采用Fisher確切概率法，變量間相關(guān)性分析采用logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PPD結(jié)果及異常反應(yīng)發(fā)生情況

BCG-PPD組中位硬結(jié)平均直徑為6 mm，明顯高于TB-PPD組的0 mm(Z=-10.034，P<0.05)；兩組觀察對象在PPD試驗結(jié)果及異常反應(yīng)發(fā)生率方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為160.839、14.274，P值均<0.05)。BCG-PPD組的陽性率(54.8%)明顯高于TB-PPD組(32.7%)，且一般陽性率、中度陽性率、強(qiáng)陽性率(17.7%、30.5%、6.6%)也均高于TB-PPD組(14.9%、14.4%、3.4%)(表2，圖1)。

表2 PPD試驗結(jié)果及異常反應(yīng)發(fā)生情況在兩組間的比較

圖1 兩組觀察者PPD試驗結(jié)果分布頻度柱狀圖

二、結(jié)核病篩查情況

141名PPD強(qiáng)陽性者進(jìn)行胸部X線攝片檢查，其中TB-PPD組49名，BCG-PPD組92名。僅TB-PPD組篩查出1名胸部X線異常者，且按照《臨床診療指南結(jié)核病分冊》確診為活動性肺結(jié)核患者。BCG-PPD組未篩查出胸部X線異常者。采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法對兩組篩查出的胸部X線異常者例數(shù)及確診肺結(jié)核患者例數(shù)進(jìn)行比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

三、卡痕對PPD試驗結(jié)果的影響

2821名觀察對象，其中無卡痕組409名，有卡痕組2412名。兩組間PPD試驗結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.766，P<0.05)，且有卡痕組PPD一般陽性率、中度陽性率、強(qiáng)陽性率(16.9%、23.6%、5.4%)均高于無卡痕組(12.5%、14.4%、2.4%)。對有卡痕組的2412名觀察對象，進(jìn)一步分為BCG-PPD組和TB-PPD組進(jìn)行分析，研究顯示BCG-PPD組的一般陽性率、中度陽性率、強(qiáng)陽性率(18.2%、32.4%、7.4%)均高于TB-PPD組(15.7%、15.4%、3.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=154.627，P<0.05)(表3)。

將卡痕作為自變量，PPD陽性作為因變量進(jìn)入logistic回歸方程，結(jié)果表明卡痕與PPD陽性結(jié)果相關(guān)，有卡痕者更容易出現(xiàn)陽性結(jié)果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(β=0.716,Waldχ2=38.085,OR=2.046，95%CI=1.630～2.569，P<0.05)。

討 論

我國是結(jié)核病高發(fā)國家，特別是學(xué)生作為一個特殊群體，已成為結(jié)核病高危人群[13]。2010年全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)共報告肺結(jié)核患者99萬例，其中學(xué)生4.8萬例，占5%[14]；因此，做好學(xué)校結(jié)核病控制工作對于維護(hù)公共衛(wèi)生安全具有重大現(xiàn)實意義。

PPD試驗是目前判斷結(jié)核分枝桿菌感染的主要方法之一[12]。它是基于Ⅳ型超敏反應(yīng)原理的一種皮膚試驗[15]，凡是感染過結(jié)核分枝桿菌的機(jī)體，會產(chǎn)生相應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞，具有對結(jié)核分枝桿菌的識別能力。當(dāng)再次遇到少量的結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核菌素時，致敏T淋巴細(xì)胞受相同抗原再次刺激會釋放出多種可溶性淋巴因子，導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部集聚、浸潤。約在48～72 h內(nèi)，局部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)的陽性反應(yīng)。若受試者未感染過結(jié)核分枝桿菌，則注射局部無超敏反應(yīng)發(fā)生。

感染結(jié)核分枝桿菌包括人體受結(jié)核分枝桿菌的自然感染及接種卡介苗后的人工感染兩種，判定是否自然感染了結(jié)核分枝桿菌才是結(jié)核病防控工作中需要關(guān)注的重點。由于我國從1978年開始實施免疫規(guī)劃，兒童卡介苗接種率于1988、1990、1995年分別實現(xiàn)了以省、縣、鄉(xiāng)為單位達(dá)到85%的目標(biāo)[16]，所以我國人工感染結(jié)核分枝桿菌的人群眾多。有文獻(xiàn)表明接種卡介苗會導(dǎo)致PPD不同程度的交叉反應(yīng)，卡介苗接種是影響PPD診斷潛伏結(jié)核分枝桿菌感染特異性的主要因素[12]。那么，在我國人群普遍接種卡介苗的背景下，通過PPD試驗來判斷結(jié)核分枝桿菌自然感染的特異度就受到明顯影響。本研究顯示，卡痕與PPD陽性結(jié)果相關(guān)，有卡痕者更易出現(xiàn)PPD陽性結(jié)果，此結(jié)果與上述觀點一致。BCG-PPD組的陽性率、強(qiáng)陽性率、異常反應(yīng)發(fā)生率均高于TB-PPD組，考慮可能與所用試劑中的主要抗原菌型、劑量等不同有關(guān)。20世紀(jì)70年代有學(xué)者提出了 PPD菌型同源性的觀點， 即各種菌型提取的 PPD 具有交叉反應(yīng)，但對某一類結(jié)核分枝桿菌的檢測，同一菌型的PPD檢測特異度是最高的[17]。BCG-PPD是用卡介菌(牛分枝桿菌)菌株經(jīng)培養(yǎng)、殺菌、過濾除去菌體后純化制成。TB-PPD是用結(jié)核分枝桿菌菌株經(jīng)培養(yǎng)、殺菌、過濾除去菌體后純化制成。因此，使用BCG-PPD引起的免疫反應(yīng)是直接的抗原抗體反應(yīng)，局部反應(yīng)明顯，陽性率高；而使用TB-PPD引起的免疫反應(yīng)是交叉反應(yīng)，陽性率低。提示使用TB-PPD皮膚試驗結(jié)果作為結(jié)核病篩查指標(biāo)，可能更貼近結(jié)核分枝桿菌感染人群的真實感染水平。

本調(diào)查顯示，兩組雖然在PPD陽性率等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在篩查出胸部X線異常及確診活動性肺結(jié)核患者比例方面，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。BCG-PPD組強(qiáng)陽性率高，進(jìn)行X線檢查的學(xué)生比例高，但未檢出胸部X線異常者，未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者；TB-PPD組強(qiáng)陽性率低，進(jìn)行X線檢查的學(xué)生比例低，但檢出胸部X線異常者1例，并確診為活動性肺結(jié)核患者；兩組在PPD強(qiáng)陽性率之間的差異并未對活動性肺結(jié)核患者的檢出比例產(chǎn)生影響。這與PPD試驗僅是結(jié)核病診斷的輔助方法，不能作為確診依據(jù)有關(guān)。諸多研究表明[17-19]，PPD皮膚試驗反應(yīng)越強(qiáng)，說明結(jié)核分枝桿菌感染可能性越大，但不能肯定疾病的存在。它可以作為X線檢查前的一種過篩方法，隨著過篩人群中PPD反應(yīng)率的降低，其價值隨之增加[18]。本研究提示使用TB-PPD為高等院校大學(xué)生開展結(jié)核病篩查，減少了不必要的X線照射，更符合成本-效益原則，使篩查工作更加簡便、安全。

表3 不同卡痕組間的PPD結(jié)果分析

本研究的局限性在于樣本的選取僅限于一個城區(qū)的3所大學(xué)，沒有開展涵蓋多個城區(qū)的大規(guī)模性分析，且人群選擇單一僅為大學(xué)生群體。今后仍需開展多區(qū)域、不同人群的前瞻性研究來深入探討TB-PPD與BCG-PPD在結(jié)核病篩查中的差異性。

志謝感謝北京市結(jié)核病控制研究所防控科高志東博士在統(tǒng)計學(xué)分析方面給予的幫助！

[1] 陳偉，陳秋蘭，成詩明，等. 2008—2012年全國學(xué)生結(jié)核病疫情特征分析.中國防癆雜志，2013，35(12):949-954.

[2] 張?zhí)烊A. 陜西省學(xué)校結(jié)核病聚集性病例調(diào)查分析.中國防癆雜志，2013，35(3):162-167.

[3] 黃成康. 浙江省東陽市2005—2012年學(xué)校肺結(jié)核患者發(fā)病特征分析.中國防癆雜志，2013，35(11):939-941.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)[EB/OL].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2010(2010-07)[2013-07-30].http://www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/content_1680962.htm.

[5] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志，2012，34(8):485-508.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床技術(shù)操作規(guī)范結(jié)核病分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：68-69.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南結(jié)核病分冊. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：120-122.

[8] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：49．

[9] 劉玉清，屠德華，張立興. 北京大學(xué)生結(jié)核病控制的研究:(一)結(jié)核菌素反應(yīng)性特點.中國防癆雜志， 2002，24(3):125-128.

[10] 屠德華，劉玉清，張立興，等. 大學(xué)生預(yù)防性治療的結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)研究.中國防癆雜志，2006，28(5):265-268.

[11] 屠德華，萬利亞，王黎霞，等.現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實踐.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2013.

[12] 王黎霞，成詩明，周林，等. 結(jié)核病化學(xué)預(yù)防及預(yù)防接種手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[13] Zhang T，Guo L，Zhang S，et al.Improving detection and notification of tuberculosis cases in students in Shaanxi province，China：an intervention study.BMC Public Health，2011，11:147.

[14] 王黎霞，成詩明，陳偉.學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

[15] 伍建林，路希偉.臨床結(jié)核病影像診斷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[16] 鄭景山，王華慶，周玉清，等. 衛(wèi)生部免疫規(guī)劃專家咨詢委員會的作用.中國疫苗和免疫，2010，16(1):86-88.

[17] 曹祥芳，杜義祥，方卉芬，等. BCG-PPD和TB-PPD監(jiān)測新生兒卡介苗預(yù)防接種效果對比分析. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，19(3):81.

[18] 屠德華.結(jié)核菌素試驗的應(yīng)用.中國防癆雜志，2001，23(2):123-125.

[19] 路希維.學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)控制策略研究進(jìn)展.中國防癆雜志，2013，35(9):752-756.