黃飛 杜昕 劉小秋 夏愔愔 屈燕 王黎霞 張慧

肺結(jié)核是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病之一，2013年在全國(guó)傳染病中報(bào)告發(fā)病例數(shù)位居第二，僅次于病毒性肝炎[1]，因此做好肺結(jié)核的疫情報(bào)告十分重要。根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》，所有實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24 h內(nèi)對(duì)肺結(jié)核患者或疑似患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告[2]。為了解結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況，對(duì)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目二期結(jié)核病預(yù)防控制綜合模式試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱“綜合模式試點(diǎn)”)地區(qū)，即江蘇省鎮(zhèn)江市、湖北省宜昌市和陜西省漢中市所轄部分結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

選擇鎮(zhèn)江、宜昌和漢中3個(gè)綜合模式試點(diǎn)的地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，并采用分層隨機(jī)抽樣方法，分別在3個(gè)地市按人均GDP高、中、低水平分別各抽取1個(gè)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)院，并排除被確定為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)間少于1年的醫(yī)院，最終共3家地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和5家縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院(鎮(zhèn)江市2家，宜昌市2家，漢中市1家)入選，調(diào)查在2012年第4季度發(fā)現(xiàn)的共計(jì)659例肺結(jié)核患者的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況。

二、調(diào)查程序

在正式調(diào)查前，由調(diào)查方案設(shè)計(jì)人員選擇1個(gè)縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)調(diào)查方案進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，修改并完善調(diào)查方案。調(diào)查方案定稿后，由2名中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心的人員在現(xiàn)場(chǎng)共同調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)院所有門診科室、影像科室、檢驗(yàn)科室和住院部的工作日志，并記錄肺結(jié)核患者的診斷信息，包括就診時(shí)間、診斷結(jié)果及診斷科室等情況；所有數(shù)據(jù)均由2名工作人員同時(shí)核對(duì)完成。

三、數(shù)據(jù)整理

1. 現(xiàn)場(chǎng)數(shù)據(jù)整理：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)中同一定點(diǎn)醫(yī)院登記的肺結(jié)核患者，以姓名、性別和年齡3個(gè)變量判斷是否存在重復(fù)記錄并進(jìn)行標(biāo)記，有重復(fù)記錄的保留就診時(shí)間最早的一條，并對(duì)就診科室按結(jié)核病門診、非結(jié)核門診和住院部進(jìn)行分類。

2. 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)導(dǎo)出：考慮到肺結(jié)核患者是一種療程較長(zhǎng)的慢性傳染病，2012年第4季度登記的肺結(jié)核患者有可能在既往已經(jīng)登記報(bào)告，因此在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中按照?qǐng)?bào)告地區(qū)(鎮(zhèn)江、宜昌和漢中)和錄入日期在2008年1月至2013年1月的2個(gè)條件，分別導(dǎo)出3個(gè)地市的肺結(jié)核患者傳報(bào)卡數(shù)據(jù)。

3. 數(shù)據(jù)比較核對(duì)：將經(jīng)過(guò)整理的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)以報(bào)告地區(qū)、患者姓名、性別和年齡4個(gè)變量關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)導(dǎo)出的傳報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)，并在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)中增加報(bào)告卡編號(hào)、報(bào)告日期、報(bào)告單位、追蹤單位和收治單位共5個(gè)變量；同時(shí)標(biāo)記未能在傳報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)中找到關(guān)聯(lián)卡片的記錄，并將這些記錄返回被調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)院，詢問(wèn)并記錄其未填寫傳報(bào)卡的原因，以便分析未報(bào)告原因并提出改進(jìn)建議。

四、數(shù)據(jù)分析

1. 主要分析指標(biāo)：總體報(bào)告情況、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者科室分布、未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者科室分布、未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告原因分析。

主要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告率來(lái)評(píng)估定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核報(bào)告情況，具體是指一定期間內(nèi)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中的肺結(jié)核患者例數(shù)，占該機(jī)構(gòu)同期結(jié)核病門診、非結(jié)核門診和住院部登記發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者的比率。

其中分子和分母分別定義如下：

實(shí)際網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者例數(shù)：將現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查定點(diǎn)醫(yī)院最終確診的肺結(jié)核患者名單與傳報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)后，只要定點(diǎn)醫(yī)院名稱與關(guān)聯(lián)卡片中的報(bào)告單位、追蹤單位和收治單位中任何一個(gè)單位一致，則均認(rèn)為此患者已經(jīng)在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中報(bào)告。

應(yīng)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者例數(shù)：根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》，肺結(jié)核患者的首診醫(yī)生是疫情報(bào)告的責(zé)任報(bào)告人，負(fù)責(zé)填寫傳染病報(bào)告卡[2]，因此現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中結(jié)核病門診、非結(jié)核門診和住院部登記的肺結(jié)核患者作為應(yīng)該進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的患者，影像和檢驗(yàn)等科室登記的患者不作為應(yīng)該進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的患者。

2. 不同類型結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院差異：本次調(diào)查的5家縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院均為綜合醫(yī)院，3家地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院均為結(jié)核病?？漆t(yī)院，同時(shí)也是市轄區(qū)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，因此將定點(diǎn)醫(yī)院分為綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院兩種類型對(duì)報(bào)告率進(jìn)行分析。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：以Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，不同結(jié)果之間的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體報(bào)告情況

調(diào)查的8家醫(yī)院在2012年第4季度共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者659例，經(jīng)與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)核對(duì)后，共報(bào)告589例，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率為89.4%；未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的患者70例，未報(bào)告率為10.6%。

其中專科醫(yī)院報(bào)告率為91.4%，綜合醫(yī)院的報(bào)告率為86.0%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.84，P<0.05)(表1)。

二、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者科室分布

對(duì)已經(jīng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的589例患者的首診科室進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，由結(jié)核病門診、非結(jié)核門診和住院部登記發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者分別占47.4%、23.1%和29.5%(表2)。

其中?？漆t(yī)院結(jié)核病門診報(bào)告的肺結(jié)核患者所占比例最高，住院部次之，非結(jié)核門診最低；綜合醫(yī)院結(jié)核病門診報(bào)告的肺結(jié)核患者所占比例也是最高，非結(jié)核門診位居第二，住院部最低。兩種不同類型的醫(yī)院不同科室報(bào)告肺結(jié)核的比例經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.81，P<0.01)。

三、未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者科室分布

對(duì)未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的70例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院各有35例未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，兩者未報(bào)告科室均以結(jié)核病門診和非結(jié)核門診為主，共占95.7%(表3)。

四、未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告原因分析

對(duì)70例登記為肺結(jié)核但未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的原因詢問(wèn)填寫醫(yī)生，?？漆t(yī)院未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的原因包括疑似排除、穩(wěn)定結(jié)核和其他原因，約各占1/3。綜合醫(yī)院未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的主要原因?yàn)橐伤婆懦?，?4.3%(表4)。

兩種不同類型的醫(yī)院未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告原因的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.37，P<0.01)。

討 論

一、總體報(bào)告情況

傳染病疫情報(bào)告是傳染病防治管理的基礎(chǔ)，疫情報(bào)告數(shù)據(jù)可以為結(jié)核病預(yù)防控制提供有針對(duì)性的干預(yù)措施[3]，是早期發(fā)現(xiàn)和有效控制傳染源，切斷傳播途徑的重要環(huán)節(jié)。結(jié)核病診治工作移交到定點(diǎn)醫(yī)院是未來(lái)結(jié)核病預(yù)防控制的發(fā)展方向[4]，因此定點(diǎn)醫(yī)院將在結(jié)核病預(yù)防控制中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[5]。本次調(diào)查的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告水平與2009—2012年部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告率接近[6-8]，說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者基本上都能夠進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，這與各級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病疫情報(bào)告的監(jiān)督考核有著密不可分的關(guān)系，無(wú)論是?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院已經(jīng)越來(lái)越重視肺結(jié)核疫情報(bào)告工作。專科醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告水平明顯高于綜合醫(yī)院，說(shuō)明專科醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告工作好于綜合醫(yī)院，這可能與地市級(jí)?？漆t(yī)院人員素質(zhì)高于縣(區(qū))級(jí)綜合醫(yī)院有關(guān)系[9]。

表1 2012年第4季度三市定點(diǎn)醫(yī)院診斷肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況

表2 2012年第4季度三市定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的科室分布

表3 2012年第4季度三市定點(diǎn)醫(yī)院未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的科室分布

表4 2012年第4季度三市定點(diǎn)醫(yī)院未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的原因分析

二、不同科室報(bào)告情況

對(duì)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的科室進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，專科醫(yī)院非結(jié)核門診報(bào)告的肺結(jié)核患者所占比例最低，而綜合醫(yī)院中非結(jié)核門診報(bào)告的肺結(jié)核患者僅次于結(jié)核病門診，這可能與醫(yī)院的類型有關(guān)。?？漆t(yī)院主要是以傳染病為主，因此前往?？漆t(yī)院就診的患者具有較強(qiáng)的目的性，即患者可能已經(jīng)懷疑自己患肺結(jié)核，因此會(huì)直接前往結(jié)核病門診就診或直接收入住院部；綜合醫(yī)院設(shè)置的門診科室較多，就診的患者情況比較復(fù)雜，很多肺結(jié)核可疑癥狀者并不是第一時(shí)間到結(jié)核病門診就診，同時(shí)如果院內(nèi)對(duì)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診流程不順暢的話，非結(jié)核科室發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核疑似患者未能在第一時(shí)間轉(zhuǎn)診到結(jié)核病門診診治，造成非結(jié)核門診報(bào)告肺結(jié)核所占比例較高。

三、未報(bào)告原因分析

對(duì)未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的科室分布與原因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩者未報(bào)告科室均以結(jié)核病門診和非結(jié)核門診為主，未報(bào)告原因主要是門診醫(yī)生認(rèn)為患者不屬于傳染病疫情報(bào)告的對(duì)象，如前來(lái)就診的患者為穩(wěn)定性肺結(jié)核，或者是已經(jīng)被排除的肺結(jié)核患者，僅有極少數(shù)的肺結(jié)核患者是因?yàn)獒t(yī)生工作疏忽或?qū)魅静?bào)告認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤造成漏報(bào)。

四、工作改進(jìn)建議

根據(jù)《傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作與技術(shù)指南》中的規(guī)定，對(duì)結(jié)核病的報(bào)告規(guī)定等待檢查結(jié)果的患者可暫不報(bào)告，待檢查結(jié)果確定后再進(jìn)行報(bào)告，因此疑似肺結(jié)核患者可暫不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告[10]。在8家醫(yī)院中共有46例患者登記的診斷結(jié)果為肺結(jié)核，但經(jīng)過(guò)與接診醫(yī)生核對(duì)后發(fā)現(xiàn)這些患者就診時(shí)為疑似肺結(jié)核患者，后來(lái)經(jīng)檢查或化驗(yàn)排除肺結(jié)核，但門診醫(yī)生沒(méi)有在工作日志中相應(yīng)修改診斷結(jié)果，因此需要門診醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)更正患者診斷結(jié)果，提高工作日志的準(zhǔn)確性。

同時(shí)，專科醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院各有約1/3的未網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的患者發(fā)生在非結(jié)核門診；因此定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該加強(qiáng)各科室的合作，建立起順暢的院內(nèi)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診流程，非結(jié)核科室發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似患者后應(yīng)盡快將其轉(zhuǎn)診到結(jié)核病門診診治。對(duì)于門診醫(yī)生因工作疏忽或?qū)魅静?bào)告認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤造成漏報(bào)，需要定點(diǎn)醫(yī)院建立健全傳染病疫情報(bào)告的培訓(xùn)和考核工作，并安排專人負(fù)責(zé)，并將傳染病疫情報(bào)告的考核結(jié)果納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中，與醫(yī)院獎(jiǎng)罰措施相掛鉤；同時(shí)對(duì)已經(jīng)應(yīng)用醫(yī)生工作站的醫(yī)院可進(jìn)一步優(yōu)化信息系統(tǒng)，讓系統(tǒng)根據(jù)診斷結(jié)果自動(dòng)生成傳染病報(bào)告卡，減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)并避免漏報(bào)。

五、創(chuàng)新與不足

自我國(guó)傳染病疫情報(bào)告在2004年實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)以來(lái)[11]，利用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳染病疫情報(bào)告的文章很多，但尚未有單獨(dú)針對(duì)肺結(jié)核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的文章。本次調(diào)查方案設(shè)計(jì)嚴(yán)密且經(jīng)過(guò)修改論證，同時(shí)在數(shù)據(jù)分析和處理過(guò)程中充分考慮了結(jié)核病管理信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)之間的關(guān)系[12]，因此其分析結(jié)果客觀、準(zhǔn)確和科學(xué)。

但在本次調(diào)查研究中，影像科室登記的肺結(jié)核患者未作為應(yīng)該網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，可能會(huì)漏掉部分應(yīng)該進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的患者。同時(shí)，本次調(diào)查未能區(qū)分就診患者是隨訪患者還是首次就診患者，因此無(wú)法判斷患者的報(bào)告延遲。

六、小結(jié)

本研究結(jié)果表明，被調(diào)查結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告總體情況較好，發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者基本能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行登記報(bào)告，但仍有部分患者未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，因此定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部轉(zhuǎn)診流程、工作日志填寫和傳報(bào)卡考核等方面的工作，穩(wěn)定專業(yè)隊(duì)伍并提高人員素質(zhì)[13]，保證所有發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者均能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告并被治療，以便共同創(chuàng)造一個(gè)無(wú)結(jié)核病的世界[14]。

志謝感謝參與本次調(diào)查的所有人員，特別感謝中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目二期綜合模式試點(diǎn)地區(qū)相關(guān)人員對(duì)本次調(diào)查的大力配合與支持!

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2013年度全國(guó)法定傳染病疫情情況[DB/OL]. 北京：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2014(2014-02-13)[2014-02-19]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201402/26700e8a83c04 205913a106545069a11.shtml.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法. 2006-09-09.

[3] 陳偉，杜昕，夏愔愔，等. 2001—2010年傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者的特征分析. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2013，2(4)：243-248.

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