黃毅 高婷 黨麗云 薛欣 王龍智 劉雯 雷穎 張琦 閔衛(wèi)利

結(jié)核性胸膜炎嚴(yán)重危害人民的健康，晚期患者治療尤為困難，所以早期診斷、分型對(duì)結(jié)核性胸膜炎治療具有重要意義。胸腔鏡能清晰顯示胸膜病變，并可進(jìn)行活檢、分型及治療，是診治結(jié)核性胸膜炎的重要指標(biāo)，但是胸腔鏡檢查為有創(chuàng)檢查，且治療費(fèi)用高，因此尋找簡單、無創(chuàng)、有效的檢查對(duì)結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行分型尤為重要。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在結(jié)核性胸膜炎診斷和療效監(jiān)測(cè)方面應(yīng)用廣泛，但是超聲在結(jié)核性胸膜炎分型方面的作用報(bào)道較少，未見對(duì)胸膜超聲診斷的量化描述。因此本研究通過對(duì)165例結(jié)核性胸膜炎患者胸膜的超聲影像進(jìn)行細(xì)致、量化的描述及分型，與胸腔鏡下胸膜影像、胸膜活檢的病理結(jié)果進(jìn)行比較，總結(jié)出不同分型結(jié)核性胸膜炎的超聲表現(xiàn)，為臨床準(zhǔn)確、有效、方便的診治結(jié)核性胸膜炎提供有力依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

收集2009年2月至2013年4月在我院行開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)檢查，且確診結(jié)核性胸膜炎的患者165例，患者經(jīng)胸膜穿刺活檢，胸腔鏡活檢，外科手術(shù)取材病理或痰培養(yǎng)、痰涂片、胸腔積液化驗(yàn)查找結(jié)核分枝桿菌陽性確診，其中男101 例，女64例。年齡5～76歲，平均(40.5±35.5)歲。病程3～98 d，平均(50.5±35.5)d。患者均在胸腔鏡和外科手術(shù)前一天行超聲術(shù)前定位，同時(shí)行多普勒彩色超聲檢查，對(duì)胸腔鏡活檢或外科手術(shù)取材病灶組織行病理檢查。165例患者中，因其他結(jié)核病檢驗(yàn)指標(biāo)(如PPD、痰PCR、結(jié)核抗體、血紅細(xì)胞沉降率、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢查)檢查陰性，臨床又高度懷疑結(jié)核性胸膜炎，故行胸腔鏡手術(shù)確診，其中診斷不明行內(nèi)科胸腔鏡檢查46例，外科胸腔鏡診斷加輔助治療檢查43例，因臨床診斷結(jié)核性膿胸行外科手術(shù)胸膜剝脫76例。所有手術(shù)均在本院內(nèi)腔鏡室及胸外科完成?；颊呤中g(shù)前進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核化學(xué)治療，待血紅細(xì)胞沉降率<20 mm/1 h，痰菌轉(zhuǎn)陰后再進(jìn)行手術(shù)。

二、儀器與方法

1.儀器：美國GE VVE9，GE LOG5超聲診斷儀(探頭頻率：5～15 MHz高頻；3.5～5.5 MHz低頻)。穿刺針型號(hào)為：巴德全自動(dòng)活檢穿刺針16 G或18 G(美國Bard Magnum公司)，外科胸腔鏡為KARL STORZ Endoskope硬質(zhì)胸腔鏡，內(nèi)科胸腔鏡使用Olympus LTF TYPE-240電子胸腔鏡。

2.胸腔二維及彩色多普勒超聲掃描：患者取坐位，探測(cè)胸腔積液最深處的前后徑及上下徑；探測(cè)胸腔內(nèi)積液網(wǎng)格的程度、分布，有無實(shí)變；探查臟壁層胸膜回聲及胸膜厚度，分3點(diǎn)測(cè)量前胸部、側(cè)胸部、后胸部胸膜厚度及肺部受壓程度等聲像學(xué)改變，彩色多普勒高頻探頭探查壁層胸膜及臟層胸膜血流供應(yīng)情況。將同一例患者超聲掃描結(jié)果與胸腔鏡下或手術(shù)中顯示結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

3.結(jié)核性胸膜炎的胸腔鏡手術(shù)及開胸手術(shù)分型：參考文獻(xiàn)[1-3]的標(biāo)準(zhǔn)。(1)Ⅰ型表現(xiàn)(急性滲出型)：胸膜表現(xiàn)為無光澤或充血明顯，血管模糊不清，片狀或彌漫性充血水腫，壁層胸膜散在糜爛出血。(2)Ⅱ型表現(xiàn)(增生樣)：胸膜分布有多少不一的粟粒樣淡黃色或灰白色結(jié)節(jié)，少數(shù)患者表現(xiàn)為大小不等的瘤樣增生結(jié)節(jié)。(3)Ⅲ型表現(xiàn)(胸膜粘連肥厚)：有纖維條素沉積于胸膜表面, 呈乳白色或淡黃色，厚薄不均，僵硬不易鉗取，臟層與壁層胸膜之間有大量粘連帶，呈片狀、網(wǎng)狀、膜狀或條狀，部分患者有多房包裹形成。(4)Ⅳ型表現(xiàn)(胸膜粘連肥厚伴結(jié)節(jié)樣改變)：有部分患者既有胸膜粘連肥厚表現(xiàn)又可見散在淡黃色樣結(jié)節(jié)，可見包裹性胸腔積液形成。

4. 結(jié)核性胸膜炎的超聲分型：結(jié)合臨床、胸腔鏡表現(xiàn)及按照文獻(xiàn)[4-5]的標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

超聲分型與胸腔鏡分型一致性采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件卡方檢驗(yàn)中的Kappa檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)超聲分型的165例結(jié)核性胸膜炎患者中，Ⅰ型18例，占10.9%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)清晰、無分隔光帶，肺表面光滑，壁層胸膜及膈胸膜處尚光滑(圖1)；按胸腔鏡手術(shù)分型：13例表現(xiàn)為Ⅰ型(72.2%，13/18)，5例表現(xiàn)為Ⅱ型(27.8%，5/18)。超聲分為Ⅱ型者28例，占17.0%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)清晰、無分隔條帶、肺表面和壁層胸膜及橫膈胸膜處欠光滑，毛糙，可見細(xì)小結(jié)節(jié)附著(圖2)；胸腔鏡分型均為Ⅱ型。超聲分為Ⅲ型者43例，占26.1%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)不清晰、可見分隔條帶、肺表面和壁層胸膜及橫膈胸膜處可見片狀或廣泛暗淡回聲區(qū)(圖3)；胸腔鏡證實(shí)均為Ⅲ型。超聲分為Ⅳ型者76例，占46.1%；超聲表現(xiàn)為液區(qū)不清晰、大量呈膜狀、網(wǎng)狀或纖維帶樣，纖維素沉著，或形成包裹腔分隔條帶、肺表面及壁層胸膜及橫膈胸膜處暗淡回聲區(qū)，或合并中等及中等偏強(qiáng)結(jié)節(jié)狀回聲區(qū)，呈強(qiáng)弱回聲分層分布且可見臟壁層胸膜相連續(xù)，部分可見肺周邊實(shí)變肺組織與增厚胸膜間豐富的細(xì)小血流信號(hào)(圖4)；外科手術(shù)后證實(shí)1例表現(xiàn)為Ⅲ型(1.3%，1/76)，75例表現(xiàn)為Ⅳ型(98.7%，75/76)(表2)。165例患者中有159例的超聲分型結(jié)果與手術(shù)或胸腔鏡所見分型一致，準(zhǔn)確率高達(dá)96.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Kappa值為0.946，兩者的結(jié)果一致性很好，超聲分型在一定程度上可以代替病理分型。

表1 結(jié)核性胸膜炎的超聲分型標(biāo)準(zhǔn)

圖1 患者，女，49歲。Ⅰ型，液區(qū)清晰，無結(jié)節(jié)，無分隔，胸膜光滑 圖2 患者，男，52歲。Ⅱ型，可見壁層胸膜處低回聲結(jié)節(jié)附著，液區(qū)清晰，無分隔，胸膜毛糙

圖3 患者，男，28歲。Ⅲ型，壁層胸膜及臟層胸膜增厚，壁層厚度約0.26 cm，臟層厚度約0.19 cm，液區(qū)內(nèi)可見分隔光帶呈網(wǎng)格樣改變 圖4 患者，男，21歲。Ⅳ型，臟層壁層胸膜明顯增厚，其內(nèi)附著中等偏低回聲結(jié)節(jié)，液區(qū)內(nèi)可見網(wǎng)狀分隔光帶，彩色多普勒血流成像顯示相鄰肺周與臟層胸膜內(nèi)可見血流信號(hào)

討 論

一、結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)診斷現(xiàn)狀

結(jié)核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病之一，在各種不同病因的胸腔滲液中占30%～60%，與淋巴結(jié)結(jié)核并列為最常見的2種肺外結(jié)核病[6]。對(duì)于早期病變，積液一般無分隔形成，引流順利，患者預(yù)后較好。而對(duì)于中、晚期病變，治療方案有多種，療效差異很大，治療方案制定的主要依據(jù)為胸腔積液內(nèi)分隔形成的多少及臟層胸膜增厚的程度。因此，結(jié)核性胸膜炎的準(zhǔn)確分型對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)近幾年發(fā)展較快，能清晰顯示胸腔內(nèi)病灶，并可行病灶活檢。但也有一定弊端：首先該項(xiàng)檢查屬于有創(chuàng)檢查，且需要全身麻醉；其次該檢查只能對(duì)胸腔表面進(jìn)行觀察，不能了解增厚胸膜的厚度及血流供應(yīng)和分布，更不能了解胸膜下肺部周邊組織的病變情況。胸片、CT及MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)是能較全面地了解胸腔積液的情況[7]，但對(duì)臟層胸膜的厚度及血管供應(yīng)分布不能顯示，對(duì)積液內(nèi)分隔情況顯示不如超聲清晰。超聲較胸片、CT及MRI更能清楚地顯示胸腔內(nèi)部及胸膜病變信息，且無創(chuàng)、無輻射、可以重復(fù)、費(fèi)用低，所以在結(jié)核性胸膜炎診治的方面有很大優(yōu)勢(shì)。

二、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

目前臨床中，結(jié)核性胸膜炎分型以手術(shù)病理或胸腔鏡下所見分型為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示165例患者中，有159例的超聲分型結(jié)果與手術(shù)或胸腔鏡檢查的分型一致，準(zhǔn)確率高達(dá)96.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Kappa值為0.946，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲分型在一定程度上可以代替胸腔鏡分型，用來指導(dǎo)結(jié)核性胸膜炎的分型和治療。

表2 165例結(jié)核性胸膜炎患者超聲診斷分型與手術(shù)或胸腔鏡下分型對(duì)比(例)

三、誤診原因分析

在本研究中，有6例患者的超聲分型與手術(shù)及胸腔鏡下所見不符，其中5例為手術(shù)及胸腔鏡下表現(xiàn)為Ⅱ型者被超聲診斷為Ⅰ型，1例為Ⅳ型被診斷為Ⅲ型，原因有以下幾點(diǎn)。(1)超聲探查范圍局限，對(duì)全面胸腔內(nèi)特別是上肺部表面，上部壁層胸膜表面，及肋膈竇病灶掃描檢查不到，造成漏診。(2)細(xì)小病灶容易漏查，因胸腔范圍廣，既要考慮到遠(yuǎn)端肺下葉肺表面的掃描檢查，還要注意近端壁層胸膜病灶的掃描檢查，探頭遠(yuǎn)近場(chǎng)增益及時(shí)間增益補(bǔ)償(TGC)調(diào)解不注意將影響細(xì)小病灶的顯示，特別是結(jié)節(jié)性病灶與局限性胸膜增厚的顯示。(3)超聲對(duì)直徑2 mm以上的病灶顯示較清晰，術(shù)中及鏡下所顯示的結(jié)核粟粒結(jié)節(jié)較小，因此超聲顯示較差而漏診。然而超聲分型總的準(zhǔn)確率較高，因此可認(rèn)為彩色多普勒超聲在結(jié)核性胸膜炎的分型中具有較高的診斷價(jià)值。

四、總結(jié)

彩色多普勒超聲是一種簡便、快捷、無創(chuàng)和有效的檢查方法，可作為結(jié)核性胸膜炎臨床分型的首選檢查方法，并對(duì)臨床制定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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