李淑艷 凌再芹 戰(zhàn)云飛 王駿生 劉國(guó)利 楊效光 高大川

近年來(lái)，全球結(jié)核病發(fā)病的速度已經(jīng)開(kāi)始緩慢的下降。2010年估算全球結(jié)核病發(fā)病例數(shù)為880萬(wàn)，死亡人數(shù)達(dá)110萬(wàn)例[1]。發(fā)病的患者中，大約有11%(近100萬(wàn)例)為兒童結(jié)核病患者[2]。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病例數(shù)約為100萬(wàn)例，占全球發(fā)病例數(shù)的11.4%[1]。2007—2008年全國(guó)耐藥基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果表明，新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約為12萬(wàn)例[3]。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，兒童結(jié)核病患病例數(shù)占總患病例數(shù)的6%，達(dá)25萬(wàn)例[4]。因此，兒童結(jié)核病防治工作仍然是結(jié)核病防治工作十分重要的內(nèi)容之一。山東省胸科醫(yī)院是山東省惟一的一家省級(jí)結(jié)核病診斷和治療的專(zhuān)科醫(yī)院，主要收治疑難重癥結(jié)核病患者。筆者分析山東省胸科醫(yī)院住院兒童結(jié)核病患者的動(dòng)態(tài)及相關(guān)特點(diǎn)，為醫(yī)院診治及管理兒童結(jié)核病患者提供參考。

材料和方法

一、資料來(lái)源

1992年1月至2011年12月期間在山東省胸科醫(yī)院結(jié)核病科住院患者。為分析住院患者主要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，查閱并記錄了患者住院時(shí)間、年齡、性別、診斷分類(lèi)、住院時(shí)間和居住地等主要信息。

兒童患者一般情況：1992年至2011年，20年共收治住院結(jié)核病患者34 676例，其中兒童結(jié)核病916例，占2.64%。兒童結(jié)核病中，87例(占9.50%)的痰液、胸腔積液、腦脊液、胃液或支氣管灌洗液抗酸或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其余患者均為臨床診斷。其中原發(fā)性肺結(jié)核163例，血行播散性肺結(jié)核42例，繼發(fā)性肺結(jié)核186例，結(jié)核性胸膜炎143例，結(jié)核性腦膜炎150例，淋巴結(jié)結(jié)核128例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核62例，結(jié)核性腹膜炎40例，腎結(jié)核2例；城市262例，農(nóng)村654例；男535例，女381例；年齡在0～歲272例，5～歲301例，10～14歲343例；住院時(shí)新診斷者626例，住院前已經(jīng)確診者290例。

二、研究?jī)?nèi)容與診斷原則

分析兒童住院結(jié)核病患者占總住院結(jié)核病患者的比率，同時(shí)分析患者性別、年齡、居住地、結(jié)核病類(lèi)型和住院時(shí)間等動(dòng)態(tài)變化。結(jié)核病患者包括所有住院的結(jié)核病患者，兒童結(jié)核病患者為0～14歲所有住院的兒童結(jié)核病患者。兒童結(jié)核病分類(lèi)：原發(fā)性肺結(jié)核(包括伴有胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大)、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核和腎結(jié)核。

兒童結(jié)核病診斷原則[5-6]。由于時(shí)間跨度較大，結(jié)核病病種較多，診斷標(biāo)準(zhǔn)難以逐個(gè)列出，因此提出診斷原則如下：(1)臨床表現(xiàn)：有結(jié)核病中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗等；或發(fā)病部位的相應(yīng)癥狀如肺結(jié)核的咳嗽持續(xù)2周以上或持續(xù)喘息等，結(jié)核性腦膜炎的惡心、嘔吐等；骨關(guān)節(jié)結(jié)核的腰痛或關(guān)節(jié)痛等；腎結(jié)核的腰痛或血尿等；結(jié)核性腹膜炎的腹痛、腹脹和食欲低下等。(2)病變部位X線(xiàn)檢查或其他檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核病灶。(3)與活動(dòng)性肺結(jié)核患者有接觸史。(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。(5)病變部位活檢或取材涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性。(6)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效。(7)除外其他疾病，如肺結(jié)核應(yīng)排除各種原因的肺炎和間質(zhì)性肺疾病等；結(jié)核性腦膜炎應(yīng)排除病毒性腦膜炎等；脊柱結(jié)核應(yīng)排除骨腫瘤和其他炎癥感染；腎結(jié)核應(yīng)排除腎炎等；結(jié)核性腹膜炎應(yīng)排除化膿性腹膜炎等。(8)組織病理檢查符合結(jié)核病特征。具有第1和第2項(xiàng), 以及第3、4、6、7中的任意2項(xiàng),屬于臨床診斷患者。具有第1和第2 項(xiàng),以及第5或8項(xiàng)者,屬于確診患者。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

對(duì)患者相關(guān)信息采用雙錄入的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，錄入的數(shù)據(jù)包括：住院時(shí)間、年齡、性別、居住地(城市、農(nóng)村)、結(jié)核病分類(lèi)。對(duì)歷年兒童結(jié)核病占住院結(jié)核病患者的比率進(jìn)行逐年分析，對(duì)其年齡、性別、診斷、本次就診前是否診斷、住院時(shí)間和居住地等，將20年分成4個(gè)時(shí)間段(1992—1996年、1997—2001年、2002—2006年和2007—2011年)來(lái)進(jìn)行分析。采用線(xiàn)性回歸方法分析住院兒童結(jié)核病患者占住院結(jié)核病患者的比率的總體趨勢(shì)；使用SPSS 17.0采用方差分析方法對(duì)不同年份時(shí)間段兒童結(jié)核病患者住院時(shí)間和不同年齡組構(gòu)成比的變化進(jìn)行檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同年度區(qū)間兒童結(jié)核病分類(lèi)的構(gòu)成比進(jìn)行分析，后兩種方法均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同年度兒童結(jié)核病患者的比率

1992年住院兒童結(jié)核病患者占住院結(jié)核病患者的比率為3.74%，1993年略有減少；1994年明顯增加至5.12%，以后逐年減少，到2002年僅占0.64%；以后又逐年增加，到2005年達(dá)到4.05%，以后又有所減少，2011年為2.82%。盡管有所波動(dòng)，經(jīng)線(xiàn)性回歸分析，總體趨勢(shì)是在減少(y=-0.0549x+3.2578，R2=0.094)(圖1)。

二、不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者性別構(gòu)成比的變化

不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者男性構(gòu)成比逐漸增加，由1992—1996年的54.78%增加到2007—2011年的63.14%(表1)。

三、不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者不同年齡組構(gòu)成比的變化

不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者不同年齡組構(gòu)成比，0～歲年齡組的構(gòu)成比逐年明顯增加，由1992—1996年的15.29%增加到2007—2011年的41.14%；5～歲年齡組的構(gòu)成比逐年有所增加，由1992—1996年的28.66%增加到2007—2011年的34.00%；10～14歲年齡組構(gòu)成比卻逐漸減少，由1992—1996年的56.05%減少到2007—2011年的24.86%(表2)。

圖1 不同年份住院兒童結(jié)核病患者占住院結(jié)核病患者的比率

916例兒童結(jié)核病患者平均年齡為(7.53±4.45)歲；1992—1996年為(9.24±4.21)歲；2007—2011年為(5.96±4.10)歲(F=31.708 394，P<0.001)，近年來(lái)患兒呈現(xiàn)低齡化(表3)。

四、不同時(shí)間段兒童結(jié)核病城市和農(nóng)村的構(gòu)成比分析

1992—1996年城市兒童結(jié)核病的構(gòu)成比為31.21%，1997—2001年減少至22.55%，2002—2006年增加至39.41%，2007—2011年又減少至19.71%，總體構(gòu)成有所減少；農(nóng)村兒童結(jié)核病的構(gòu)成比有所增加，由1992—1996年的68.79%增加到2007—2011年的80.29%(表4)。

表1 不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者性別構(gòu)成比分析

表2 不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者不同年齡組構(gòu)成比的變化情況

表3 不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者年齡的變化情況

表4 不同時(shí)間段兒童結(jié)核病患者城市和農(nóng)村構(gòu)成比的變化情況

五、不同年度區(qū)間兒童結(jié)核病分類(lèi)的構(gòu)成比

將結(jié)核病分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核，1992—2011年期間兒童結(jié)核病中58.30%(534/916)為肺結(jié)核，41.70%(382/916)為肺外結(jié)核；在肺外結(jié)核中，結(jié)核性腦膜炎為主要類(lèi)型，占39.27%(150/382)。在全部患者中，原發(fā)性肺結(jié)核的構(gòu)成比從1992—1996年的18.47%減少到2007—2011年的14.00%(χ2=1.66，P>0.05)；骨關(guān)節(jié)結(jié)核的構(gòu)成比從1992—1996年的7.01%減少到2007—2011年的5.43%(χ2=0.48，P>0.05)，繼發(fā)性肺結(jié)核構(gòu)成比從1992—1996年的19.75%減少到2007—2011年的18.29%(χ2=0.15，P>0.05)；結(jié)核性腦膜炎的構(gòu)成比從1992—1996年的24.20%減少到2007—2011年的14.00%(χ2=7.94，P<0.05)；淋巴結(jié)結(jié)核從1992—1996年的3.82%增加到2007—2011年的24.29%(χ2=32.82，P<0.05)(表5)。

六、不同年份時(shí)間段兒童結(jié)核病患者住院時(shí)間的變化

916例兒童結(jié)核病患者平均住院天數(shù)為(33.10±28.34)d。1992—1996年住院時(shí)間最長(zhǎng)，達(dá)(54.48±39.00)d，以后逐漸減少，至2007—2011年為(26.42±22.38)d(F=45.217 901，P<0.001)(表6)。

表5 不同時(shí)間段兒童結(jié)核病類(lèi)別的構(gòu)成比分析

表6 不同年份時(shí)間段兒童結(jié)核病患者住院天數(shù)的變化

討 論

本研究說(shuō)明，兒童結(jié)核病占全部結(jié)核病的比例總體趨勢(shì)是在減少，但是變化波動(dòng)較大。1992年開(kāi)始逐漸下降，至2002年最低，以后又逐漸增加，2006年又開(kāi)始下降。從兒童結(jié)核病流行病學(xué)分析，山東省兒童結(jié)核病的患病率下降非常明顯，1979、1990和2000年0～14歲兒童肺結(jié)核患病率分別為79/10萬(wàn)、14/10萬(wàn)和13/10萬(wàn)，21年間下降了83.5%[7]。全國(guó)1979、1990和2000年0～14歲兒童肺結(jié)核患病率分別為242/10萬(wàn)、172/10萬(wàn)和92/10萬(wàn)，21年間下降了62.0%[8]。與全國(guó)比較，山東兒童結(jié)核病患病率下降的速度較快，且疫情低于全國(guó)平均水平。兒童結(jié)核病所占比例減少可能與兒童結(jié)核病患病率下降有關(guān)。

2002—2005年期間，山東省胸科醫(yī)院住院兒童結(jié)核病比例增加的可能原因?yàn)椋?1)近年來(lái)較大型醫(yī)院就醫(yī)的兒童結(jié)核病的比例有所上升。吳喜蓉等[9]研究結(jié)果表明，2002—2010年期間，北京兒童醫(yī)院收治的結(jié)核病患兒呈逐年增多趨勢(shì)；周云芳等[10]調(diào)查2002—2005年期間上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的結(jié)核病住院患兒，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患兒有逐年增加的趨勢(shì)；吳悅[11]研究表明，貴州省人民醫(yī)院15年的兒童結(jié)核病患者分析也有類(lèi)似結(jié)果。(2)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障水平的逐步提高，很多患者希望到水平較高的專(zhuān)科醫(yī)院求診，可能導(dǎo)致我院收治結(jié)核病患兒數(shù)量增多。(3)近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度提高，可能使兒童結(jié)核病獲得了早期診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒中男性多于女性，男性患兒的構(gòu)成比有所增加，與一些研究的特點(diǎn)一致[9-11]。農(nóng)村患兒多于城市患兒，且構(gòu)成比也在增加?？赡芘c農(nóng)村結(jié)核病疫情較高[7]、經(jīng)濟(jì)條件及基礎(chǔ)衛(wèi)生條件較差有關(guān)；此外近年來(lái)醫(yī)療保障水平提高，為農(nóng)村患兒到大醫(yī)院求醫(yī)創(chuàng)造了條件。

兒童結(jié)核病不僅有其類(lèi)型特征，而且年齡分布也有一定的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，0～歲年齡組結(jié)核病患兒所占的比例逐年增加，2007—2011年超過(guò)40%，其次為5～歲年齡組的學(xué)齡期兒童。結(jié)核病類(lèi)型與年齡具有相關(guān)性，患兒血行播散性結(jié)核病和淋巴結(jié)結(jié)核主要多見(jiàn)于0～歲年齡組，繼發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)于10～14歲年齡組。即年齡越小越容易患重癥結(jié)核病，這主要是由于嬰兒免疫器官發(fā)育尚未成熟，體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)低[12]，且各組織器官對(duì)結(jié)核分枝桿菌高度敏感，易感染結(jié)核分枝桿菌并迅速由肺內(nèi)原發(fā)病灶沿淋巴、血液循環(huán)播散至全身各臟器組織，所以當(dāng)機(jī)體初次感染結(jié)核分枝桿菌后，更容易發(fā)展為重癥結(jié)核病[13]。

兒童結(jié)核病中以肺結(jié)核為主，占58.30%(534/916)；肺外結(jié)核占41.70%(382/916)。在肺外結(jié)核中，結(jié)核性腦膜炎為主要類(lèi)型(39.27%)。尼泊爾[14]、土耳其[15]、意大利[16]和美國(guó)[17]等國(guó)家的學(xué)者研究表明，肺外結(jié)核占所有結(jié)核病類(lèi)型的12%～41%。 Noertjojo等[18]對(duì)中國(guó)香港地區(qū)結(jié)核病患者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺外結(jié)核占25.9%，且在兒童肺外結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型為結(jié)核性腦膜炎，與本研究結(jié)果相似。但尼泊爾[14]、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)[19]及泰國(guó)[20]有學(xué)者報(bào)道，兒童肺外結(jié)核中最常見(jiàn)的類(lèi)型為淋巴結(jié)結(jié)核。與成人結(jié)核病相比，兒童更易患重癥結(jié)核病，除了與兒童的免疫狀態(tài)相關(guān)外，還可能與兒童結(jié)核病臨床癥狀不典型造成的診斷困難有關(guān)[21]。

同時(shí)歷年住院的天數(shù)也明顯減少，由接近2個(gè)月下降到不足1個(gè)月，這可能與近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)有關(guān)，由于不能承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用不得不減少住院時(shí)間。

綜合分析結(jié)果提示，住院兒童結(jié)核病的比例仍然較高，因此結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院要關(guān)注兒童結(jié)核病的診治工作。端木宏謹(jǐn)?shù)萚22]提出，兒童結(jié)核病診斷較困難。兒童年齡偏小，不易得到準(zhǔn)確的主訴，這易使病情延誤；結(jié)核病患兒癥狀較輕，如咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀不易被發(fā)現(xiàn)；結(jié)核病患兒的痰標(biāo)本檢查陽(yáng)性率較低，即大部分結(jié)核病患兒為結(jié)核分枝桿菌痰培養(yǎng)陰性(菌陰)患者，使痰檢查在結(jié)核病患兒診斷中的作用難以發(fā)揮。一般醫(yī)務(wù)人員缺乏兒童結(jié)核病診治經(jīng)驗(yàn)。由于結(jié)核病患兒數(shù)量偏少，且診斷困難，大多數(shù)兒科或結(jié)核科專(zhuān)業(yè)人員缺乏兒童結(jié)核病診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。

兒童結(jié)核病診治工作將從以下方面加強(qiáng)工作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視兒童結(jié)核病的診治工作，針對(duì)兒童結(jié)核病病種的特點(diǎn)在科室設(shè)置和醫(yī)療設(shè)備的配置方面進(jìn)行加強(qiáng)。進(jìn)一步提高診斷水平，這是提高發(fā)現(xiàn)率及治愈率的基礎(chǔ)。診斷(包括痰檢查、影像學(xué)、臨床等方面)水平要不斷地得到提高，故加強(qiáng)有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及知識(shí)更新是關(guān)鍵。必須加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患兒的治療與管理，對(duì)兒童結(jié)核病重視不足及患兒對(duì)治療依從性不高進(jìn)一步加大了兒童結(jié)核病治療及管理難度，而治療與管理工作的水平將直接影響治療效果，嚴(yán)重時(shí)甚至可引起復(fù)治患者增加或耐藥，形成惡性循環(huán)。對(duì)結(jié)核病患兒進(jìn)行規(guī)范化治療及實(shí)施DOTS將是解決這一難題的有力武器。

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