(攀枝花鋼鐵(集團(tuán))公司職工總醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 攀枝花 617023)

氣管切開術(shù)是目前臨床搶救的重要方法之一，廣泛應(yīng)用于心肺復(fù)蘇、氣管異物、呼吸衰竭等病人的搶救[1]。氣管切開屬于支持式治療，為病人和醫(yī)生爭(zhēng)取治療的時(shí)間，使病人不致因呼吸衰竭而影響疾病預(yù)后。隨著氣管切開術(shù)應(yīng)用的增多，其并發(fā)癥也屢見不鮮。下呼吸道感染是氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥。有研究結(jié)果表明，氣管切開術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)生率高達(dá)82%[2]。本研究對(duì)我院氣管切開術(shù)后下呼吸道感染病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討氣管切開術(shù)后下呼吸道感染的病原菌分布，并分析其耐藥性，以幫助臨床合理選擇抗生素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月—2011年2月我院氣管切開術(shù)后下呼吸道感染病人65例，其中男42例，女23例；年齡18～76歲，平均(44.5±15.7)歲。氣管切開術(shù)后下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開48 h以上，胸部X線片顯示增大的或新的肺部陰影；②發(fā)熱，肺部聞及濕性啰音或有實(shí)變體征；③血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，中性粒細(xì)胞>0.80，伴或不伴核左移；④呼吸道分泌物明顯增加，黏稠或出現(xiàn)膿性痰；⑤下呼吸道分泌物可培養(yǎng)出病原菌。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料和儀器

抗菌藥物紙片由英國(guó)Oxoid公司提供。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、白色念珠菌ATCC 60193及血瓊脂培養(yǎng)基、沙保弱培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基均購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀為西門子公司 Microscan WalkAway96。CO2培養(yǎng)箱由日本三洋公司生產(chǎn)。

1.3 方法

采用無菌吸痰管從氣管切開處吸取下呼吸道分泌物樣本，涂片鏡檢，低倍鏡視野多核白細(xì)胞>25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)或者兩者比例>2.5為樣

本合格，否則重新取樣。將所取痰液樣本接種于血瓊脂培養(yǎng)基、沙保弱培養(yǎng)基或巧克力培養(yǎng)基。分離鑒定優(yōu)勢(shì)菌落，細(xì)菌鑒定采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]第3版進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌檢測(cè)

本組65例病人共檢出病原菌89株，包括雙重感染及多重感染。革蘭陽(yáng)性菌32株，占36.0%，檢出率前3名的是金黃色葡萄球菌14株(15.7%)、糞腸球菌11株(12.4%)、肺炎鏈球菌5株(5.6%)。革蘭陰性菌47株，占52.8%，檢出率前4名的依次是銅綠假單胞菌13株(14.6%)、肺炎克雷伯菌9株(10.1%)、大腸埃希菌7株(7.9%)、鮑曼不動(dòng)桿菌7株(7.9%)。真菌10株，占11.2%，其中白色念珠菌5株(5.6%)、白色假絲酵母菌4株(4.5%)、近平滑假絲酵母菌1株(1.1%)。

2.2 耐藥性分析

2.2.1革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、克林霉素、阿奇霉素、諾氟沙星耐藥率較高。見表1。

2.2.2革蘭陰性菌 革蘭陰性菌對(duì)喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類藥物耐藥率較高。見表2。

2.2.3真菌 其中白色念珠菌耐藥性較高的為制霉菌素(100.0%)、5-氟胞嘧啶(80.0%)，白色假絲酵母菌耐藥性較高的為酮康唑(100.0%)、5-氟胞嘧啶(75.0%)、制霉菌素(75.0%)。見表3。

2.3 經(jīng)驗(yàn)性初始治療用藥與藥敏試驗(yàn)符合情況

初始治療用藥與藥敏試驗(yàn)相符、治療有效者34例，占38.2%；初始治療用藥與藥敏試驗(yàn)不符、治療有效者27例，占30.3%；初始治療有效者占68.5%。初始治療用藥與藥敏試驗(yàn)不符、效果不佳更換抗菌藥物者28例，占31.5%。

表1 革蘭陽(yáng)性菌耐藥性分析(χ/%)

表2 革蘭陰性菌耐藥性分析(χ/%)

表3 真菌耐藥情況(χ/%)

3 討 論

氣管切開術(shù)是臨床上呼吸支持治療的重要手段之一，易并發(fā)下呼吸道感染。有研究顯示，國(guó)外氣管切開后下呼吸道感染的概率約為25%[4]，在使用呼吸機(jī)時(shí)發(fā)病率增高。細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體均可成為下呼吸道感染的病原菌，其中以細(xì)菌、真菌最

為常見[5]。氣管切開后并發(fā)下呼吸道感染與以下因素有關(guān)：①氣管切開后呼吸道黏膜和黏液纖毛系統(tǒng)受到破壞，黏液分泌增多、變稠，更有利于細(xì)菌滋生，并且病人的主動(dòng)排痰能力下降，易發(fā)生墜積性肺炎；②使用糖皮質(zhì)激素或抑酸藥物治療病人，胃部pH值發(fā)生變化，胃部細(xì)菌及口腔細(xì)菌易移位造成下呼吸道感染[6]；③使用呼吸機(jī)病人管道內(nèi)殘余病原菌進(jìn)入下呼吸道定植造成感染；④抗生素的大量使用也使耐藥菌株突破藥物的防線，極易滋生；⑤一次性氣管套管無法消毒內(nèi)套管，如果長(zhǎng)時(shí)間放置極易造成細(xì)菌污染；⑥病人自身免疫功能下降和長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者易誘發(fā)感染。多數(shù)氣管切開術(shù)病人病情較重，及時(shí)了解下呼吸道病原菌并采取相應(yīng)治療措施對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

本組65例病人的痰液標(biāo)本檢測(cè)以革蘭陰性菌為主(52.8%)，其次為革蘭陽(yáng)性菌(36.0%)和真菌(11.2%)。革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌占優(yōu)勢(shì)。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌占優(yōu)勢(shì)。真菌以白色念珠菌、白色假絲酵母菌為主。革蘭陰性菌感染的主體地位主要與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、機(jī)體菌群失調(diào)有關(guān)[7]。醫(yī)院常規(guī)使用無需過敏試驗(yàn)的大環(huán)內(nèi)酯類藥物(抗菌譜為革蘭陽(yáng)性菌)進(jìn)行感染治療也與革蘭陰性菌占優(yōu)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、克拉霉素、氨芐西林、諾氟沙星耐藥性較高，對(duì)萬古霉素、阿莫西林-克拉維酸、紅霉素、加替沙星的耐藥性較低。需要在藥敏試驗(yàn)后選用合適的抗生素。臨床中，常規(guī)的抗感染治療首先使用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、頭孢類藥物，本研究中革蘭陰性菌對(duì)上述幾類藥物的耐藥性較高。真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，檢測(cè)到的兩種細(xì)菌對(duì)常用抗真菌藥物出現(xiàn)較高耐藥性，還需進(jìn)一步的藥敏試驗(yàn)以確定使用敏感的抗菌藥物。因此，臨床工作中必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理選擇抗真菌藥物。臨床上對(duì)于病重需要?dú)夤芮虚_病人不宜經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。

本研究將初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用與藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比，其符合率僅為38.2%，治療后病情好轉(zhuǎn)達(dá)68.5%，說明經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療對(duì)改善病情具有一定作用。還有31.5%的病人治療效果不佳，藥敏試驗(yàn)結(jié)果與初始經(jīng)驗(yàn)治療不符，則需更換抗菌藥物，這些病例中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌為主，提示臨床上這幾種細(xì)菌對(duì)常規(guī)抗生素耐藥性較高。對(duì)氣管切開后下呼吸道感染病人需謹(jǐn)慎用藥，獲取病原菌的資料后根據(jù)《抗菌藥物臨床使用原則》規(guī)范用藥，在保證治療效果的前提下，減少副作用，降低細(xì)菌耐藥率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王世斌,趙建忠,董曉根. 北京豐臺(tái)地區(qū)人群肺炎支原體感染的流行病學(xué)分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2013,28(1):51-52.

[2]王娟,高永剛. 下呼吸道感染病原菌構(gòu)成及其耐藥分析[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥咨訊, 2012,4(1):379.

[3]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜. 全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 3版.南京:東南大學(xué)出版社, 2006:736-753.

[4]王苒,徐永健,劉先勝. 呼吸科下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2011,24(3):1250-1252.

[5]陳茂慧. 氣管切開術(shù)后下呼吸道感染治療體會(huì)[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010,17(33):177.

[6]陳國(guó)軍,胡忠杰,陸建紅,等. 下呼吸道感染常見病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010,20(4):564-566.

[7]王業(yè)軍,顧華麗,阿爽,等. 小兒反復(fù)下呼吸道感染發(fā)病因素分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2008,23(6):514-517.