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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266003)

腔隙性腦梗死(LI)是指腦組織深部直徑小于15 mm的梗死，是缺血性腦卒中的重要亞型[1-2]，其病因主要為腦部小血管病變，即高血壓性小動(dòng)脈硬化和微動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成[3]。大腦中動(dòng)脈(MCA)的深穿支是指MCA-M1段發(fā)出的豆紋動(dòng)脈，主要供應(yīng)基底核和放射冠區(qū)，是LI的好發(fā)部位。但該區(qū)域有時(shí)可見(jiàn)巨大腔隙性梗死，巨大腔隙性梗死與大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、低灌注、栓塞及動(dòng)脈夾層等有關(guān)。本研究比較MCA深穿支供血區(qū)不同大小的單發(fā)梗死的臨床特點(diǎn)，探討LI可能的發(fā)生機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1—12月，收集在我科住院治療的缺血性卒中病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)腦血管病史的急性腦卒中病人，入院時(shí)行CT檢查排除出血，經(jīng)顱腦磁共振(MRI)檢查證實(shí)為腦梗死；②責(zé)任梗死灶位于MCA深穿支供血區(qū)且為單發(fā)；③至少行腦部CT血管造影(CTA)、顱腦磁共振血管造影(MRA)或顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)中的一項(xiàng)檢查；④均行頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、心電圖及經(jīng)胸心臟超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任梗死灶位于非MCA深穿支供血區(qū)域，或除MCA深穿支供血區(qū)外同時(shí)存在其他區(qū)域梗死者；②存在心源性栓塞可能者；③存在血液系統(tǒng)疾病者；④其他少見(jiàn)病因(如動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、煙霧病等)的腦梗死病人，或病因不明、多重病因者，頸部血管檢查顯示同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄率>50%者；⑤TCD檢查雙側(cè)顳窗未能探及者。根據(jù)病人DWI序列上梗死灶的最大直徑分為兩組：LI組(梗死灶的最大直徑≤15 mm)和非LI組(NLI組，梗死灶的最大直徑>15 mm)，其中LI組病人19例，男13例，女6例，年齡55～75歲，平均(65.7±9.3)歲；NLI組病人25例，男18例，女7例，年齡48～68歲，平均(58.0±9.7)歲。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料分析 比較兩組病人的一般資料，包括年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史及血脂異常等。

1.2.2MCA狹窄的評(píng)定方法 ①根據(jù)CTA、MRA或DSA檢查結(jié)果，狹窄程度(%)=[狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑-最狹窄處直徑)/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑]×100%[4]，狹窄程度>50%定義為狹窄；②根據(jù)TCD檢查，病變側(cè)MCA收縮期血流速度>160 cm/s或平均血流速度>100 cm/s為狹窄[5]。兩種方法相結(jié)合，綜合評(píng)估。

1.2.3腦白質(zhì)疏松的判定 MRI圖像上，側(cè)腦室前角和后角、側(cè)腦室體旁和(或)半卵圓中心區(qū)域T2相、FLAIR上為斑點(diǎn)狀、斑片狀或彌漫性的高信號(hào)影，邊界模糊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般資料的比較

LI組中高齡和糖尿病者比例明顯高于NLI組，差異有顯著性(t=2.640、5.775，P<0.05)；兩組其他相關(guān)因素包括性別、高血壓、高脂血癥、吸煙史和飲酒史病人比例差異無(wú)顯著性(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡是LI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.957,95%CI=1.023～3.296,P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組MCA狹窄情況的比較

LI組病人中MCA-M1段狹窄者6例(31.6%)，MCA正常者13例(68.4%)；NLI組中MCA-M1段狹窄者7例(28.0%)，MCA正常者18例(72.0%)。兩組MCA狹窄情況相比較，差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。

2.3 兩組間腦白質(zhì)疏松情況比較

LI組腦白質(zhì)疏松者15例(78.9%)，NLI組腦白質(zhì)疏松者14例(56.0%)，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表1 兩組一般資料的比較(例(χ/%))

3 討 論

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，病灶小于15 mm的腦梗死主要與小動(dòng)脈病變有關(guān)，而病灶較大的腦梗死可能與其他病因，特別是載體動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。不同的病因和機(jī)制直接影響卒中的預(yù)后及二級(jí)預(yù)防的措施和效果。因此，根據(jù)病灶大小、腦血管病危險(xiǎn)因素、載體動(dòng)脈的情況以及其他小血管病的影像學(xué)標(biāo)志推測(cè)梗死的病因和機(jī)制，對(duì)腦梗死的治療和預(yù)防均有重要價(jià)值。

本研究比較了病灶≤15 mm和病灶>15 mm腦梗死的卒中危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示兩組間只有年齡和糖尿病史差異有顯著性，而其他危險(xiǎn)因素?zé)o明顯差異。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，高血壓是導(dǎo)致腦小血管病變的最重要原因，與LI關(guān)系密切[6]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，在排除了心源性栓塞導(dǎo)致的LI后，LI組高血壓的發(fā)病率與NLI組無(wú)明顯差異[7]。提示高血壓可能是LI和NLI的共同危險(xiǎn)因素。此外，高齡和糖尿病與LI的相關(guān)性也存在爭(zhēng)議，JACKSON等[8]研究結(jié)果顯示，糖尿病更易累及小動(dòng)脈，與LI密切相關(guān)；與超過(guò)85歲的老年人群相比，LI更多見(jiàn)于小于65歲和65～74歲的老年人中，具體機(jī)制尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，高齡是LI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示LI與年齡相關(guān)性腦小血管病變聯(lián)系密切。

MCA穿支分布區(qū)腦梗死病灶的大小與累及的動(dòng)脈直徑和數(shù)目有關(guān)，病灶越大，累及的穿支動(dòng)脈越多。有學(xué)者認(rèn)為巨大腔隙性梗死與MCA狹窄有關(guān)[9]。在本研究中，25例NLI病人中只有7例存在MCA狹窄，其余18例(72%)MCA未見(jiàn)明顯狹窄異常，這可能與本文將狹窄程度>50%定義為狹窄有關(guān)，不能完全排除狹窄度在50%以下的MCA導(dǎo)致穿支閉塞的可能。本研究結(jié)果顯示，MCA狹窄也可引起LI，LI組中有6例病人存在MCA狹窄，占31.6%。LEE等[10]報(bào)道MCA病變所致的腦梗死中LI占30.7%，提示 LI并非均由小血管病變所致。由于缺乏相關(guān)病理研究和有效的影像學(xué)檢查手段，大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致LI的具體機(jī)制尚不清楚。關(guān)于栓塞是否可導(dǎo)致LI一直都有爭(zhēng)論，NORRVING[11]認(rèn)為L(zhǎng)I的發(fā)病機(jī)制中小血管病變約占3/4，而動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓子、原因不明和不常見(jiàn)原因等機(jī)制大約占1/4，栓塞只在很少一部分LI病人中發(fā)生；而FUTRELL[12]認(rèn)為栓塞是LI的主要機(jī)制。LI的病因和發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，腔隙性腦梗死更適合用來(lái)描述具有特殊位置和大小的梗死類(lèi)型而不能直接提示某一種病變機(jī)制。

白質(zhì)疏松是用于描述CT上深部腦白質(zhì)斑片狀或彌漫性低密度影，或MRI-T2相上深部腦白質(zhì)斑片狀或彌漫性高信號(hào)影。白質(zhì)疏松主要發(fā)生在側(cè)腦室周?chē)?，尤其是?cè)腦室前后角及半卵圓中心區(qū)。病理學(xué)研究顯示，白質(zhì)疏松主要為髓鞘脫失、血管周?chē)g隙擴(kuò)大及細(xì)胞外空間擴(kuò)大。白質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不明確，以缺血性脫髓鞘和腦小血管病變兩種假說(shuō)的認(rèn)可度最高。HERVE等[13]認(rèn)為白質(zhì)疏松常與LI同時(shí)存在，二者關(guān)系密切，可能具有共同的病因和發(fā)病機(jī)制，但白質(zhì)疏松的程度與LI的數(shù)目無(wú)明顯相關(guān)性。本研究中，LI組白質(zhì)疏松者占78.9%，NLI組為56.0%，兩組比較差異無(wú)顯著性，提示白質(zhì)疏松與LI無(wú)明顯關(guān)系。通常認(rèn)為，白質(zhì)疏松的程度與小血管損害的程度呈正相關(guān)，可能反映LI的程度[14]，該觀(guān)點(diǎn)在本研究中并不成立。由于本研究樣本量較小，未能對(duì)白質(zhì)疏松的程度進(jìn)行分級(jí)比較，此結(jié)論有待進(jìn)一步探討。

本研究是回顧性研究，存在一定的局限性；樣本量較小，不能對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行更詳細(xì)的分組，影響到結(jié)論的可靠性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)包括動(dòng)脈狹窄度、腦白質(zhì)疏松程度等進(jìn)行更詳細(xì)的分級(jí)。但是本研究也提示，采用傳統(tǒng)的15 mm標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組并不能提示LI均為小動(dòng)脈病變所致，單純小動(dòng)脈病變導(dǎo)致的病灶大小界值尚不明確?？傮w上看，病灶越大，單純小動(dòng)脈病變導(dǎo)致的可能性越小。因此，單純依靠梗死病灶的體積大小并不能確定其病因和發(fā)病機(jī)制，對(duì)于較大的單發(fā)病灶(>15 mm)，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查明確其可能的病因和機(jī)制。

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