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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神病學(xué)教研室，山東 青島 266003； 2 青島市精神衛(wèi)生中心)

在精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作中，只有10%左右的精神障礙病人的病因、病理改變比較明確，而90%左右的病人則病因不明，精神障礙的診斷和分類(lèi)無(wú)法全部貫徹病因?qū)W分類(lèi)的原則。目前，精神障礙的分類(lèi)主要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)，缺乏客觀的診斷指標(biāo)；其診斷也只能反映疾病當(dāng)時(shí)的狀態(tài)，若在疾病進(jìn)展的過(guò)程中主要癥狀發(fā)生改變，診斷可能隨之改變。BROMET等[1]進(jìn)行的一項(xiàng)10年前瞻性隨訪研究結(jié)果顯示，有50.7%的首診精神病人在隨訪過(guò)程中診斷發(fā)生了變化，認(rèn)為首診精神病人在疾病的早期(發(fā)病的前2年)有被誤診的風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)111例首次診斷為抑郁癥的病人進(jìn)行2年的回顧性隨訪研究，探討其轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)及影響轉(zhuǎn)歸的因素，為抑郁癥的早期診斷及治療提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000年1月以來(lái)在青島市精神衛(wèi)生中心住院，病程大于2年，且首次診斷為抑郁癥病人111例，均符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男38例，女73例，年齡14～74歲，平均(51.0±17.5)歲。

1.2 研究方法

分別于首次診斷、病程1年及病程2年對(duì)病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用自制《首診抑郁癥隨訪調(diào)查表》，內(nèi)容包括性別、發(fā)病年齡、文化程度、病前性格、家族史、起病形式、有無(wú)誘發(fā)因素、治療藥物、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分等，由精神科醫(yī)師根據(jù)病人的住院記錄和病程記錄進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)采用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 疾病轉(zhuǎn)歸

抑郁癥1年維持抑郁癥診斷者83例(74.8%)，轉(zhuǎn)歸為雙相障礙者25例(22.5%)，轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥、分裂情感類(lèi)障礙、分離轉(zhuǎn)換性障礙者各1例(分別占0.1%)。病程2年時(shí)，維持抑郁癥診斷者75例(67.6%)，轉(zhuǎn)歸為雙相障礙者29例(26.1%)，其余診斷未改變。111例抑郁癥病人中14例在6個(gè)月之內(nèi)轉(zhuǎn)為雙相障礙，占12.6%。

2.2 影響抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)歸的因素

維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組間發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素、文化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.786～7.320，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)歸的因素分析(例)

2.3 維持原診斷組與轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組的HAMD評(píng)分比較

2年時(shí)，維持原診斷組HAMD評(píng)分為22.47±3.74，轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組HAM評(píng)分為28.79±4.03，兩組比較差異有顯著性(t=7.566，P<0.01)。

2.4 轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的多因素Logistic回歸分析

以發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素、文化程度作為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為雙相障礙為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素為轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的顯著危險(xiǎn)因子。見(jiàn)表2。

表2 轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，對(duì)抑郁癥的診斷主要依據(jù)癥狀、病程和嚴(yán)重程度，不管在疾病早期做出怎樣的診斷，隨著時(shí)間的推移，一些癥狀變化也會(huì)引起診斷的改變。本研究結(jié)果顯示，在病程1年時(shí)，111例抑郁癥病人有83例維持原診斷，25例轉(zhuǎn)為雙相障礙；病程為2年時(shí)，75例維持原抑郁癥診斷，又有4例轉(zhuǎn)為雙相障礙，抑郁癥1、2年診斷維持率分別為74.8%、67.6%，與文獻(xiàn)抑郁癥的診斷維持率70%相似[3]。

鈕富榮等[4]研究結(jié)果顯示，單次發(fā)作抑郁癥多次發(fā)作后病人14%確診為雙相情感障礙，應(yīng)該引起重視。BOWDEN[5]研究顯示，臨床上以抑郁發(fā)作起病的雙相情感障礙者為以躁狂發(fā)作起病者的10倍。因此，對(duì)首次發(fā)作的抑郁癥，必須考慮雙相障礙的可能，正確識(shí)別雙相抑郁對(duì)病人的治療及疾病的結(jié)局具有重要意義。如果雙相障礙被誤診為單相障礙，在治療過(guò)程中單純使用抗抑郁劑，病人極有可能會(huì)出現(xiàn)輕躁狂、躁狂和快速循環(huán)發(fā)作，并且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)進(jìn)一步增加快速循環(huán)型雙相障礙發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，給病人及其家庭帶來(lái)危害。由于各種原因，臨床上有90%的抑郁癥病人就診于綜合醫(yī)院，因此提高綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)首診抑郁癥診斷轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)也是當(dāng)務(wù)之急[6]。

本文單因素分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)為雙相障礙組有下列顯著特點(diǎn)：①發(fā)病年齡<45歲；②家族史陽(yáng)性；③有誘發(fā)因素者少；④高中及以上文化程度者少。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素為預(yù)測(cè)首診抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)歸的影響因素。青年期發(fā)病、有精神疾病家族史、沒(méi)有誘發(fā)因素的首診抑郁癥病人在疾病的發(fā)展過(guò)程中有轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的可能，應(yīng)當(dāng)引起首次接診醫(yī)生的重視。

本研究也存在一定的局限性：①樣本量??；②大部分病人的信息采集是依據(jù)病歷記錄，未與受試者當(dāng)面訪談，所以一部分信息及HAMD評(píng)分的準(zhǔn)確性欠佳，因此未將HAMD評(píng)分進(jìn)行Logistic回歸分析。本研究中部分病人未能追蹤到首診的治療藥物，故未能將兩組的用藥情況進(jìn)行比較，但轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類(lèi)藥物居多數(shù)，因此需要進(jìn)行前瞻性研究以確定使用SSRIs類(lèi)藥物對(duì)轉(zhuǎn)為躁狂癥的影響。

綜上所述，首診抑郁癥大多數(shù)是單純的抑郁癥，也極有可能是雙相障礙的抑郁相，或者是精神分裂癥、分裂情感障礙等疾病的前驅(qū)狀態(tài)。在臨床工作中，雖然我們會(huì)經(jīng)常遇到病人家屬提供的信息有限、觀察的時(shí)間短，導(dǎo)致對(duì)一部分首診抑郁癥的誤診、誤治，但是我們?nèi)匀豢梢哉业筋A(yù)測(cè)首診抑郁癥診斷轉(zhuǎn)歸的影響因素。因此，希望我國(guó)進(jìn)行系統(tǒng)的、前瞻性的、大規(guī)模的異質(zhì)性精神病的研究，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，使精神科醫(yī)生在診療的初期就能做出標(biāo)準(zhǔn)化的診斷，并能預(yù)測(cè)未來(lái)的疾病病情發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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