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(1 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266021； 2 同濟大學附屬東方醫(yī)院婦科)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，臨床癥狀主要為月經(jīng)量增多、進行性痛經(jīng)、子宮增大等，是生育期婦女的常見病，嚴重影響病人生活質(zhì)量和身心健康。研究結(jié)果顯示，子宮腺肌病病人放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)后可有效減少月經(jīng)量、降低痛經(jīng)程度[1]。放置LNG-IUS最常見的副作用為陰道點滴出血，在放置的前6個月，陰道出血的時間會相對較長，隨著時間延長，情況有所緩解[2]。但最初的點滴出血以及出血時間的延長可能會導致病人不能耐受LNG-IUS，從而停止使用[3]。本研究選擇要求保守治療的子宮腺肌病病人88例為研究對象，觀察不同方法治療的結(jié)果，以期尋找理想的保守治療子宮腺肌病的新途徑?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象及分組

2010年7月—2012年4月，選取我院確診子宮腺肌病病人88例，病人均有中、重度漸進性痛經(jīng)，治療前血CA-125濃度高于正常值范圍。行婦科雙合診示子宮增大，質(zhì)硬，壓痛或活動差。陰道彩超示子宮呈球形或不對稱性增大(后壁增厚明顯)。病人均拒絕手術(shù)治療，迫切要求保留子宮，近期無生育要求，無置宮內(nèi)節(jié)育器的禁忌證，除外盆腔惡性病，肝腎功能大致正常，無內(nèi)分泌、免疫及代謝性疾病。入選病人均簽署知情同意書，選擇治療方式入組，A組35例，B組28例，C組25例。3組病人年齡、病史、視覺模擬評分(VAS)、CA-125濃度、子宮體積和中重度貧血(血紅蛋白<90 g/L)例數(shù)具有可比性。見表1。A組中有2例病人因?qū)m腔深度>10 cm，放置LNG-IUS前間隔4周肌注促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，商品名達菲林，益普生法國生物技術(shù)公司生產(chǎn))治療3個療程，子宮體積縮小(納入A組置環(huán)時)，宮腔深度9 cm；余病人治療前3個月均未行激素治療。

表1 各組一般資料比較

1.2 治療方法

A組放置LNG-IUS(商品名曼月樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn))，嚴格按操作指南放置并確定其位置正常；于月經(jīng)來潮前1周口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))每次4粒，每天3次至月經(jīng)干凈；經(jīng)量多或陰道點滴出血時可口服氨甲環(huán)酸片(商品名妥塞敏，第一三共制藥上海有限公司生產(chǎn))每次1 g，每天3次止血。B組僅放置LNG-IUS。C組口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，經(jīng)量多時口服氨甲環(huán)酸片。

1.3 觀察指標

①痛經(jīng)評分：在治療1、2、3、6、12個月時分別采用VAS進行痛經(jīng)評分[4]。由專人負責電話隨訪并記錄每例病人痛經(jīng)評分。②子宮體積：治療前及治療6、12個月時，由固定的超聲科醫(yī)生采用陰道彩色B型超聲儀檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置(以距離宮底外側(cè)緣<20 mm為正常位置，超過20 mm為環(huán)下移[5])，測量子宮三徑線，計算子宮體積[6]。③血紅蛋白：因治療時月經(jīng)量過多、月經(jīng)紊亂已引起中重度貧血(血紅蛋白低于90 g/L)者，比較其治療前后血紅蛋白的變化。④血CA-125濃度：測定治療前及治療12個月時外周血CA-125濃度。⑤電話隨訪病人置LNG-IUS后副作用及服藥情況。

2 結(jié) 果

2.1 各組痛經(jīng)評分比較

A組治療1、2、3、6個月時痛經(jīng)評分均較其他兩組低，差異有統(tǒng)計學意義(F=4.648～32.009，P<0.05)；12個月時A組和B組痛經(jīng)評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但與C組比較均降低(F=43.721，P<0.05)。見表2。治療6個月后A組5例病人規(guī)律服藥，余間斷服藥。

表2 各組病人治療后痛經(jīng)評分比較

2.2 各組治療后子宮體積、血紅蛋白、CA-125變化

治療6、12個月時A組、B組子宮體積較治療前顯著縮小(t=4.756～8.642，P<0.05)，C組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組中重度貧血病人治療12個月后血紅蛋白含量較治療前顯著增高(t=13.309～70.578，P<0.05)。治療12個月后A組和B組外周血CA-125濃度較治療前顯著降低(t=6.380、6.710，P<0.05)，C組與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 置環(huán)后并發(fā)癥

A組23例(65.7%)、B組18例(64.3%)出現(xiàn)陰道不規(guī)則點滴出血，但是A組病人口服氨甲環(huán)酸片有效止血，提高了LNG-IUS的使用滿意度。6個月后兩組癥狀完全消失。兩組均有6例出現(xiàn)環(huán)下移，均將環(huán)上推至正常位置。A組無脫環(huán)病人，B組1例脫環(huán)，重新置環(huán)。隨訪至12個月A組無乳腺結(jié)節(jié)發(fā)生病人，B組2例(7.1%)，因無明顯癥狀，未特殊處理。

表3 各組病人治療后子宮體積、血紅蛋白、CA-125變化

3 討 論

子宮腺肌病病人子宮往往呈彌漫性球形增大或局部增厚，宮腔受擠壓多變形，子宮平滑肌收縮受限，使得月經(jīng)量增多，異位于子宮肌層的內(nèi)膜出血多，加重痛經(jīng)[7]。近年來子宮腺肌病的發(fā)病率呈上升趨勢且年輕化，既往保守治療子宮腺肌病的方式主要有單一放置LNG-IUS、應(yīng)用GnRH-a或者藥物治療，雖然取得了一定療效，但是不能短時間內(nèi)改善痛經(jīng)。有文獻報道，異位內(nèi)膜喪失了正常內(nèi)膜的周期性變化規(guī)律,可能影響到后期局部雌激素代謝，致異位內(nèi)膜呈現(xiàn)不成熟的生長, 這可能是激素治療失敗的原因之一[8]。LNG-IUS是一種宮內(nèi)節(jié)育器形式的緩釋系統(tǒng)，內(nèi)含52 mg的左旋18-甲基炔諾孕酮，日釋放量為20 μg，有效期長達5年[9]。因置環(huán)引起的陰道不規(guī)則出血、初期經(jīng)期延長也給病人帶來不便。氨甲環(huán)酸片用于治療放置宮內(nèi)節(jié)育器后引起的出血過多有較好的效果，療效優(yōu)于臨床常用止血藥物，且副作用小，安全性好，可提高宮內(nèi)節(jié)育器的可接受性及續(xù)用率[10]。置環(huán)初期口服氨甲環(huán)酸片，不但起止血作用，而且可預(yù)防月經(jīng)量多時將環(huán)沖下引起脫環(huán)的問題。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊具有軟堅散結(jié)化瘀鎮(zhèn)痛之功效, 臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的繼發(fā)性痛經(jīng)效果較好。放置LNG-IUS后聯(lián)合口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，是因為既往報道置環(huán)前3個月痛經(jīng)緩解不明顯，本研究中A組治療前6個月痛經(jīng)評分較其他兩組低，很大程度縮短了病人痛經(jīng)緩解時間，相當于散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊在LNG-IUS緩釋期起減輕痛經(jīng)的作用。并且臨床應(yīng)用前的動物實驗結(jié)果提示，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊還具有一定的抗炎、解痙作用，是可供臨床選擇治療子宮腺肌病的有效藥物[11]。其與LNG-IUS是否有協(xié)同作用，尚待積累更多臨床資料進一步研究。本文結(jié)果還顯示，放置LNG-IUS后12個月時外周血CA-125濃度較治療前明顯降低，中重度貧血病人血紅蛋白較治療前升高。

本文A組1例病人置入LNG-IUS后9個月時月經(jīng)量突然增多伴血塊，自服氨甲環(huán)酸片至月經(jīng)干凈，10個月就診時經(jīng)陰道彩超示環(huán)已下移，且子宮

體積(574.1 cm3)較置環(huán)時(320.6 cm3)增大，遂在B超引導下用T形環(huán)支架將LNG-IUS上推至正常位置，繼續(xù)使用，并間隔28 d再次肌注GnRH-a兩支，子宮體積變小，無脫環(huán)風險。本例病人應(yīng)用氨甲環(huán)酸片止血效果理想，延長了LNG-IUS使用壽命。該病人置LNG-IUS前已3次肌注GnRH-a，置環(huán)后10個月補加兩支仍舊有效，對其他大子宮病人有指導意義，可盡量延長子宮保留時間。因隨訪時間較短，子宮體積變化有待長期觀察比較。

綜上所述，應(yīng)用LNG-IUS聯(lián)合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊及氨甲環(huán)酸片治療有痛經(jīng)及月經(jīng)量過多的子宮腺肌病病人，可以在短時間內(nèi)緩解痛經(jīng)且有效減少放置LNG-IUS的副作用，有肯定的臨床價值。

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