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(重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院CT、MRI科,重慶 404100)

腦微出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑<5 mm的小出血灶，由微小血管病變所致，是一種腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害[1]，因臨床癥狀不明顯而不引起重視。磁敏感加權(quán)成像 (SWI)較常規(guī)MRI能更好反映病灶局部微量磁敏感度的變化，可以準(zhǔn)確地顯示病灶的部位、大小、數(shù)目，可以檢測(cè)出臨床上沒(méi)有任何癥狀的微小出血[2]。本文探討SWT序列腦微出血的影像表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年6月—2013年5月，在我院行顱腦MR掃描病人266例，腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)微出血病灶59例，男39例，女20例；年齡51～89歲，平均67.2歲。既往有高血壓史40例，其中并發(fā)缺血性腦卒中32例，并發(fā)出血性腦卒中16例；既往有混合性腦卒中11例。59例病人均有不同程度頭暈、頭痛、肢體無(wú)力、失語(yǔ)、偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙等癥狀，病史3 h～30年。

1.2 檢查方法

用SIEMENS 1.5 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道腦顱線(xiàn)圈。掃描參數(shù)：T1WI序列TR 369 ms，TE 9.7 ms；T2WI序列用快速自旋回波(FSE)序列，TR 5 000 ms，TE 87 ms；T2FLAIR序列TR 8 000 ms，TE 830 ms。DWI采用SE/EPI序列掃描，TR為7400 ms，TE為105 ms，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b)為0、1 000 s/mm3；SWI采用3D擾相梯度回波(SPGR)序列，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，翻轉(zhuǎn)角(FA)30°，TR 49 ms，TE 40 ms，矩陣256×256，層厚2 mm。

將T1WI、T2FLAIR、T2WI、DWI、SWI序列圖像上基底核區(qū)、小腦、丘腦及腦干、皮質(zhì)和皮質(zhì)下點(diǎn)灶狀低信號(hào)病灶進(jìn)行計(jì)數(shù)，同時(shí)利用相位圖上出血為高信號(hào)、鈣化為低信號(hào)排除鈣化灶及小靜脈，將各個(gè)序列上直徑 <5 mm 的微出血灶進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各序列病灶顯示及分布特點(diǎn)

本文59例病人SWI序列顯示微出血灶305個(gè)(圖1①～⑦)。T1WI序列檢出微出血灶49個(gè)，病灶檢出敏感度為16.1%；T2WI序列檢出微出血灶共79個(gè)，病灶檢出敏感度為26.1%；T2FLAIR檢出微出血灶共99個(gè)，敏感度為32.3%；DWI檢出微出血灶45個(gè)，敏感度為14.5%。各序列病灶檢出敏感度比較，差異有顯著性(χ2=147.40～242.71，P<0.05)。各序列檢出腦區(qū)微出血病灶部位分布見(jiàn)表1。

2.2 腦微出血影像表現(xiàn)

SWI序列上腦微出血病灶均表現(xiàn)為較均勻的點(diǎn)狀、片條狀、圓形及類(lèi)圓形的低信號(hào)影，少數(shù)病灶信號(hào)不均勻；常規(guī)SE序列T2WI、T2FLAIR均表現(xiàn)為環(huán)狀或類(lèi)圓形的稍低信號(hào)影，T1WI表現(xiàn)為類(lèi)圓形低等信號(hào)影，DWI序列表現(xiàn)為多個(gè)點(diǎn)狀及片條狀低信號(hào)影(圖1①～)。

表1 各序列檢出腦區(qū)不同部位微出血病灶數(shù)目比較(個(gè))

3 討 論

3.1 SWI原理

SWI是隨著高場(chǎng)強(qiáng)MRI的發(fā)展而出現(xiàn)的一種新興的成像技術(shù)，該技術(shù)利用組織間的磁敏感度差異而產(chǎn)生磁共振影像對(duì)比，反映組織的磁化屬性。

①SWI序列雙側(cè)顳葉皮質(zhì)下可見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)微出血灶。②SWI序列雙側(cè)基底核區(qū)及雙側(cè)額葉皮質(zhì)下可見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)微出血灶。③SWI序列雙側(cè)基底核區(qū)及雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下可見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)微出血灶。④雙側(cè)頂葉皮質(zhì)下多發(fā)微出血灶。⑤～⑧與②為同一病例，T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI均顯示少量低信號(hào)病灶。⑨、⑩SWI序列雙側(cè)基底核區(qū)及雙側(cè)顳葉皮質(zhì)下可見(jiàn)多發(fā)低信號(hào)微出血灶。、與⑨、為同一病例，T1WI、T2WI、T2FLAIR均未顯示出血灶。

圖1腦微出血的SWI表現(xiàn)

SWI以T2*序列為基礎(chǔ)，采用高分辨、三維完全流速補(bǔ)償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄?，靜脈和血液代謝產(chǎn)物(正鐵血紅蛋白、脫氧血紅蛋白、亞鐵血紅蛋白、含鐵血黃素)以及鈣化等物質(zhì)能夠引起磁場(chǎng)不均勻，SWI序列上表現(xiàn)為低信號(hào)改變。SWI能顯示約1 mm×1 mm×1 mm出血產(chǎn)生的效應(yīng)[3]。SWI對(duì)出血性腦梗死檢測(cè)的敏感度較CT及常規(guī)MR序列高，最快可在23 min內(nèi)顯示微出血[4]。

3.2 腦微出血的病理基礎(chǔ)

腦微出血是腦內(nèi)微小血管纖維透明樣變性，血液微量外滲，導(dǎo)致含鐵血紅素沉積為主要特點(diǎn)的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。高血壓病人小動(dòng)脈壁發(fā)生玻璃樣變，或由于小血管淀粉樣變性，基底核區(qū)、丘腦區(qū)及皮質(zhì)下微小血管破裂，形成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微出血，紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物引起局部磁場(chǎng)不均勻而產(chǎn)生相位差異，在SWI序列上表現(xiàn)為直徑約2～5 mm圓形或卵圓形低信號(hào)，或以低信號(hào)為主的混合信號(hào)，低信號(hào)中心或近中心位置為斑點(diǎn)狀高信號(hào)，病灶邊緣清楚、光滑，周?chē)鸁o(wú)水腫區(qū)[5]。腦微出血多因高血壓或血管壁淀粉樣變性導(dǎo)致微小血管破裂出血，受累血管多為豆紋動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈等微小動(dòng)脈，因此微出血多發(fā)生在基底核、小腦和腦干、丘腦、皮質(zhì)及皮質(zhì)下。本組病例發(fā)生在基底核和丘腦的病灶較多，皮質(zhì)及皮質(zhì)下次之。黃賢會(huì)等[6]研究結(jié)果表明，高血壓病人腦微出血發(fā)生率約為94%，顯著高于血壓正常者，且容易發(fā)生大范圍的腦出血。本組59例腦微出血中，并發(fā)高血壓40例，同時(shí)并發(fā)出血性卒中16例，出血灶分布在基底核、丘腦、大腦皮質(zhì)；缺血性卒中32例，表現(xiàn)為基底核區(qū)、半卵圓中心多發(fā)的腔隙性梗死灶。缺血性腦卒中病人檢測(cè)到腦微出血?jiǎng)t說(shuō)明出血性轉(zhuǎn)化的可能性大，出血性轉(zhuǎn)化是溶栓治療嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，SWI不僅能清楚顯示出血病灶，而且顯示出血的范圍較CT及常規(guī)MR序列大[7]。

3.3 MR各個(gè)序列對(duì)腦微出血顯示敏感度比較

本文結(jié)果顯示，SWI序列顯示腦微出血病灶數(shù)目明顯多于其他序列，病灶直徑較其他序列大，檢出病灶的敏感度高；T1WI及DWI序列病灶顯示敏感度較低；T2FLAIR及T2WI序列顯示病灶敏感度高于T1WI及DWI序列。在T1WI序列上陳舊性腔隙性梗死灶及血管間隙與腦微出血難以鑒別，在T2WI序列上陳舊性腔隙性腦梗死灶、血管間隙為高信號(hào)，腦微出血為低信號(hào)，故T2WI、T2FLAIR序列對(duì)腦微出血鑒別診斷有重要作用。SWI序列顯示腦微出血最敏感，對(duì)腦內(nèi)微小出血灶的檢出較常規(guī)序列有顯著優(yōu)勢(shì)，SWI序列是常規(guī)序列用于病變顯示及鑒別診斷必要的補(bǔ)充序列。

3.4 腦微出血診斷與鑒別診斷

腦微出血在SWI序列上呈圓形或類(lèi)圓形的低信號(hào)或以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)影，直徑大多為2～5 mm，大多分布在基底核區(qū)、皮質(zhì)、皮質(zhì)下、小腦、腦干等部位。腦微出血需與SWI上同樣表現(xiàn)為低信號(hào)的血流緩慢的靜脈、海綿狀血管瘤、血管間隙和鐵、鈣等礦物質(zhì)沉積等鑒別。①血流緩慢的靜脈可以根據(jù)血管走行的特點(diǎn)并且在相位圖上表現(xiàn)為高信號(hào)鑒別。②鈣或鐵的沉積常表現(xiàn)為基底核區(qū)對(duì)稱(chēng)分布，在相位圖上鈣化表現(xiàn)為高信號(hào)或高信號(hào)為主的混合信號(hào)；出血?jiǎng)t為低信號(hào)或以低信號(hào)為主的混合信號(hào)。③海綿狀血管瘤T1WI和T2WI序列信號(hào)不均勻，T2WI序列可見(jiàn)病灶周?chē)托盘?hào)環(huán)。④血管間隙呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，可與腦微出血鑒別。⑤彌漫性軸索損傷，SWI能顯示CT和常規(guī)MR序列上難以顯示的深部皮質(zhì)下及白質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀微小腦出血灶,結(jié)合外傷病史能鑒別。

總之，SWI序列對(duì)腦微出血的檢出敏感度高，可為腦血管損害提供程度精確、全面評(píng)價(jià)的影像學(xué)信息，提高顱內(nèi)疾病的診斷準(zhǔn)確率。因此，建議臨床在行常規(guī)MR序列檢查時(shí)，補(bǔ)充掃描SWI序列。

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