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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PET-CT室，山東 青島 266003)

淋巴瘤是血液系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年來在全球的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。目前臨床上常采用B超、CT、骨掃描等常規(guī)影像學(xué)檢查方法對多器官、多區(qū)域累及的淋巴瘤進(jìn)行分期、療效判斷和預(yù)后評價，但均存在一定局限性[1]。淋巴瘤有無結(jié)外侵犯、骨髓浸潤對制定治療方案有重要意義[2]。18F-FDG PET/CT顯像將病灶的代謝信息和解剖結(jié)構(gòu)融于一體，在淋巴瘤治療前分期、治療中評估與再分期、治療結(jié)束后療效評價等方面起重要作用[3]。本文回顧性分析了63例初次就診的淋巴瘤病人PET/CT及常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果，旨在探討18F-FDG PET/CT顯像對治療前淋巴瘤臨床分期的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月—2012年9月，我院收治的初次就診的淋巴瘤病人63例，均經(jīng)病理檢查證實。所有病人均行18F-FDG PET/CT、CT檢查。63例病人中，男36例，女27例；年齡9～86歲，平均年齡為(49.87±19.93)歲，中位年齡50歲。其中霍奇金淋巴瘤(HL)7例，包括混合細(xì)胞型(MC)3例、結(jié)節(jié)硬化型(NS)1例、淋巴細(xì)胞為主型(LP)3例；非霍奇金淋巴瘤(NHL)56例，包括B細(xì)胞淋巴瘤44例和T/NK細(xì)胞淋巴瘤12例。B細(xì)胞淋巴瘤44例中，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)31例，濾泡性淋巴瘤(FL)4例，MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT-MZL)3例，小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)2例，伯基特淋巴瘤(BL)2例，套細(xì)胞惡性淋巴瘤(MCL)1例，淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(LPL)1例；T/NK細(xì)胞淋巴瘤中，結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型(NK/TCL)7例，間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)2例，血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)2例，成人T細(xì)胞淋巴瘤(ATCL)1例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT檢查及圖像處理 PET/CT掃描儀為美國GE公司生產(chǎn)的Discovery VCT。顯像劑18F-FDG由日本住友公司的回旋加速器生產(chǎn)并通過自動合成模塊自動合成，放化純度>95%，放射性濃度>370 GBq/L，pH值為4～8，藥物半衰期為105～115 min。病人在檢查前禁食4～6 h。檢查前常規(guī)測空腹血糖，保證血糖濃度在8.0 mmol/L以內(nèi)。注射顯像劑前口服造影劑泛影葡胺。安靜、避光10 min后靜脈注射18F-FDG(0.56～0.67)×107Bq/kg。靜臥50 min左右，排尿后進(jìn)行常規(guī)檢查。掃描包括CT掃描和PET掃描，掃描范圍從顱頂至大腿中上段。首先行螺旋CT透視掃描，采集條件：電壓120 kV，電流110 mA，旋轉(zhuǎn)速度每周0.7 s，床速29.46 cm/s，矩陣512×512。PET發(fā)射掃描采用普通掃描，矩陣128×128，每個床位采集1.5～3.0 min。圖像經(jīng)衰減矯正、迭代法重建后獲得圖像，傳送到工作站進(jìn)行圖像對位融合和重建。

1.2.2PET/CT圖像分析 由3位有多年診斷經(jīng)驗的影像醫(yī)師共同閱片，綜合分析CT圖像所示病變部位、大小、形態(tài)、密度以及相應(yīng)部位PET所顯示的病灶代謝情況。在PET圖像中病灶出現(xiàn)放射性濃聚者為陽性，選取病灶攝取18F-FDG最明顯的層面勾畫感興趣區(qū)(ROI)，測定最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax),以SUVmax≥2.5為陽性病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓浸潤以18F-FDG攝取等于或高于肝臟者為陽性。

1.2.3常規(guī)檢查方法及圖像處理 64排螺旋CT(Brilliance CT 64，Philip)常規(guī)采集頸、胸、腹、盆部CT影像(平掃)，層厚為5 mm，必要時行增強(qiáng)掃描。以淋巴結(jié)直徑≥1.0 cm為淋巴瘤浸潤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取髂后上嵴進(jìn)行常規(guī)骨髓穿刺，病理細(xì)胞學(xué)診斷淋巴瘤骨髓浸潤。如有需要行全身放射性核素骨顯像、局部磁共振掃描及超聲檢查。以上影像學(xué)診斷均由3位有經(jīng)驗的相關(guān)影像學(xué)醫(yī)生讀片確定，骨髓病理診斷由兩位有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生確定。

1.3 淋巴瘤分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

用Ann Arbor分期法(COSTWOLD修訂)對淋巴瘤病人進(jìn)行臨床分期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件中的Kappa分析判斷診斷的一致性。

2 結(jié) 果

PET/CT與常規(guī)影像學(xué)檢查對63例淋巴瘤病人分期的一致率為30.2%(19/63)。兩者Kappa值為-0.016，結(jié)果表明兩種檢查方法的效果不一致。兩種檢查方法診斷分期一致的病人中，Ⅰ期(DLBCL者7例、ALCL者1例)8例，Ⅱ期(DLBCL者2例、NK/TCL者1例、MCHL者2例)5例，Ⅲ期(DLBCL者2例、FL者1例)3例，Ⅳ期(DLBCL者2例、AITCL者1例)3例。見表1。

表1 63例淋巴瘤病人PET/CT與常規(guī)影像學(xué)檢查分期比較(例)

與常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果相比較，18F-FDG PET/CT顯像使69.8%(44/63)的病例臨床分期發(fā)生改變。有17.4%(11/63)的病例CT診斷分期為Ⅰ期，經(jīng)PET/CT診斷后改為Ⅳ期。其中1例AITCL、1例FL、4例DLBCL、1例LPHL均有頸部多發(fā)淋巴結(jié)大，PET/CT顯示有骨髓浸潤，臨床分期改為Ⅳ期；2例NK/TCL，PET/CT發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)外器官累及，臨床分期改為Ⅳ期；1例左腎LPL，PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)左腎包塊并包塊內(nèi)側(cè)腹主動脈左旁淋巴結(jié)大，左肺下葉后基底段沿血管支氣管束分布多發(fā)斑點狀密度增高影，并見軟組織結(jié)節(jié)影，代謝增高，臨床分期改為Ⅳ期；1例MALT-MZL，PET/CT檢查顯示腹腔內(nèi)多發(fā)器官組織、全身多處骨髓累及，臨床分期定為Ⅳ期。經(jīng)PET/CT檢查后，27.0%(17/63)的病例上調(diào)兩期，其中10例(DLBCL者4例、NK/TCL者3例、BL者1例、FL者1例、LPHL者1例)淋巴瘤分期從Ⅰ期上調(diào)至Ⅲ期，7例(NK/TCL者1例、MCL者1例、ALCL者1例、ATCL者1例、DLBCL者1例、MALT-MZL者1例、FL者1例)淋巴瘤分期從Ⅱ期上調(diào)至Ⅳ期。這部分病例在PET/CT檢查中發(fā)現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)或多個結(jié)外器官受累。另外，有25.4%(16/63)的病例常規(guī)影像學(xué)診斷分期上調(diào)一期，其中由Ⅰ期上調(diào)至Ⅱ期4例(DLBCL者3例、NSHL者1例)，Ⅱ期上調(diào)至Ⅲ期5例(DLBCL者2例、NK/TCL者1例、LPHL者1例、SLL者1例)，Ⅲ期上調(diào)至Ⅳ期7例(其中DLBCL者4例、MALT-MZL者1例、MCHL者1例、SLL者1例)。這些病例PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤累及結(jié)外器官，或累及的淋巴結(jié)區(qū)域擴(kuò)大。本組未見分期下調(diào)的病例。

3 討 論

淋巴瘤是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)組織學(xué)成分的不同分為HL和NHL，該病好發(fā)于兒童和青壯年。淋巴組織為中胚層來源，在體內(nèi)分布廣泛，在組織學(xué)上與血液系統(tǒng)和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)聯(lián)系密切，以至于人體內(nèi)或體表任何器官或組織都可以發(fā)生淋巴瘤，其中以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓為病變最好發(fā)部位。淋巴瘤治療的關(guān)鍵是早期診斷、準(zhǔn)確分期以及治療后監(jiān)測，以達(dá)到疾病的二級和三級預(yù)防。18F-FDG PET/CT顯像作為將病變組織的功能和解剖融為一體的檢查手段，對腫瘤病人而言有著較常規(guī)影像學(xué)檢查明顯的優(yōu)點[4-6]。PET/CT檢查的PET圖像顯示病變部位代謝水平，CT圖像可以用來矯正PET衰減的數(shù)據(jù)，定位PET所示病灶，顯示病灶與周圍的解剖關(guān)系，而且還可以發(fā)現(xiàn)PET沒有發(fā)現(xiàn)的病變的有關(guān)信息，為臨床病理活組織檢查提供信息，提高取材的準(zhǔn)確度。有研究表明，PET對結(jié)內(nèi)及結(jié)外陽性病灶的診斷準(zhǔn)確率明顯高于CT[7]。FUEGER等[8]研究顯示，PET/CT對淋巴瘤診斷的準(zhǔn)確性為99.8%，相對于單純PET的92.2%和單純CT的94.7%有很大優(yōu)勢。

淋巴瘤的臨床分期是根據(jù)腫瘤侵犯范圍和程度不同，依據(jù)1989年Ann Arbor-COTSWALD分期標(biāo)準(zhǔn)將淋巴瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，準(zhǔn)確的分期對臨床制定合理的治療方案起關(guān)鍵的作用。以往的分期方法主要依靠常規(guī)影像學(xué)檢查，如B超、CT、MRI或核素骨掃描，常因檢查不全面造成漏診。免疫病理等分子水平的檢查可以檢測出淋巴瘤病變的存在，但局限于定性而不能定位。PET/CT顯像可以為影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師提供全身病灶的詳細(xì)情況，包括病灶的分布、大小、數(shù)目以及代謝情況等，顯著的特點是能夠發(fā)現(xiàn)臨床目前尚無明顯癥狀的深部病灶，明顯提高臨床分期的準(zhǔn)確度。多項研究證實，PET/CT顯像后部分淋巴瘤病人的臨床分期發(fā)生了變化，使得治療方案得到糾正。WEILER-SAGIE等[9]總結(jié)了766例病理確診淋巴瘤病人的18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)94%的病人淋巴瘤病灶18F-FDG攝取增高，6%的病人18F-FDG無攝取或攝取減少。本組有11例病人PET/CT檢查后，臨床分期明顯上調(diào)，主要因為這部分病人淋巴瘤累及范圍在檢查后明顯擴(kuò)大，大部累及骨髓，按照Ann Arbor-COTSWALD分期方法被定為Ⅳ期。結(jié)果提示18F-FDG PET/CT顯像對淋巴瘤的分期相對于常規(guī)影像診斷分期有著顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，18F-FDG PET/CT檢查對淋巴瘤臨床分期的價值明顯高于常規(guī)影像學(xué)檢查，對多種結(jié)外病灶尤其是骨髓浸潤的診斷較常規(guī)影像學(xué)檢查具有明顯優(yōu)越性，能夠協(xié)助臨床準(zhǔn)確分期。盡管單純治療前PET/CT顯像缺乏治療后顯像作為對照，難以客觀評價病灶存在的價值，但是18F-FDG PET/CT檢查對病人治療方案的制定有著顯著作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] CERCI J J, TRINDADE E, BUCCHERI V, et al. Consistency of FDG-PET accuracy and cost-effectiveness in initial staging of patients with Hodgkin lymphoma across jurisdictions[J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk, 2011,11(4):314-320.

[2] ILICA A T, KOCACELEBI K, SAVAS R, et al. Imaging of extranodal lymphoma with PET/CT[J]. Clin Nucl Med, 2011,36(10): e127-e138.

[3] PAES F M, KALKANIS D G, SIDERAS P A, et al. FDG PET/CT of extranodal involvement in non-Hodgkin lymphoma and Hodgkin disease[J]. Radiographics, 2010,30(1):269-291.

[4] CROCCHIOLO R, FALLANCA F, GIOVACCHINI G, et al. Role of18FDG-PET/CT in detecting relapse during follow-up of patients with Hodgkin’s lymphoma[J]. Ann Hematol, 2009,88(12):1229-1236.

[5] BABA S, ABE K, ISODA T, et al. Impact of FDG-PET/CT in the management of lymphoma[J]. Ann Nucl Med, 2011,25(10):701-716.

[6] HUTCHINGS M, BARRINGTON S F. PET/CT for therapy response assessment in lymphoma[J]. J Nucl Med, 2009,50(Suppl 1):21S-30S.

[7] 周莉莉,王椿,趙晉華,等. 18氟-氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像在淋巴瘤分期和療效評價中的作用[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2009,30(4):233-236.

[8] FUEGER B J, YEOM K, CZERNIN J, et al. Comparison of CT, PET, and PET/CT for staging of patients with indolent non-Hodgkin’s lymphoma[J]. Mol Imaging Biol, 2009,11(4):269-274.

[9] WEILER-SAGIE M, BUSHELEV O, EPELBAUM R, et al. (18)F-FDG avidity in lymphoma readdressed: a study of 766 patients[J]. J Nucl Med, 2010,51(1):25-30.