吳劍卿 王云

老年肺部感染的診斷和治療進(jìn)展

吳劍卿 王云

吳劍卿 教授

肺部感染是威脅老年人健康的主要問題。無論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，肺炎都是老年人重要的死亡原因。隨著我國老齡化的加劇，肺炎這一老年人的健康殺手必須得到加倍關(guān)注。

1 老年肺部感染的危險因素

肺部感染可以發(fā)生在任何年齡段，然而老年人肺部感染的發(fā)病率和病死率明顯增加。老年人因機體衰老導(dǎo)致年齡相關(guān)的免疫功能減退、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能和修復(fù)功能下降等改變可以引起呼吸系統(tǒng)一系列病理生理變化；老年人呼吸道長期暴露于有害環(huán)境因子中，如煙草、煙霧、粉塵、病原微生物及空氣污染等；同時，呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)機能衰退（胸腔壁僵硬，肺的彈性減弱等）可以導(dǎo)致通氣功能和換氣功能障礙［1］。

隨著人口老齡化不斷加劇，老年護(hù)理院和長期護(hù)理機構(gòu)也逐漸增加。居住在養(yǎng)老機構(gòu)中的老年人患肺炎的風(fēng)險明顯增加?？股氐膹V泛使用也增加了老年人罹患耐藥病原體感染的危險。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的腸球菌以及多重耐藥的革蘭陰性桿菌都是在養(yǎng)老機構(gòu)中的常見感染致病菌。根據(jù)發(fā)病地點不同，老年肺炎除可分為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）外，還包括醫(yī)療護(hù)理／衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP）、長期護(hù)理中心（LTCF）獲得性肺炎和護(hù)理院獲得性肺炎（NHAP）。吸入性肺炎在老年患者中非常普遍［2］。老年人咽喉部寄植菌增加，與年輕人相比，即使沒有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，老年人往往也需要更多的液體刺激才能引起聲門關(guān)閉反射，因此老年人更易吸入胃內(nèi)容物。值得注意的是，隱性吸入在老年人中尤其是存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年人中很常見，也是老年肺炎高發(fā)和難治的重要原因。隱性吸入發(fā)生的原因主要是咽喉功能減退或受抑制，表現(xiàn)為咳嗽和吞咽反射障礙，多發(fā)生在進(jìn)食和睡眠中。

老年人可能存在多種基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；慢性基礎(chǔ)疾病是老年肺炎最重要的危險因素，幾乎所有老年肺炎病人患有一種或多種基礎(chǔ)疾病。通常情況下多種基礎(chǔ)疾病也是在老年肺炎的診斷和治療中具有挑戰(zhàn)性的臨床問題。

2 老年人肺部感染的臨床特點

2.1 病原體多樣化 老年人肺炎的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。老年人CAP的病原體較青壯年復(fù)雜。肺炎鏈球菌較一般人群少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復(fù)合菌吸入性肺炎為老年人常見的肺炎。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人CAP中可高達(dá)15%，其他如病毒、衣原體亦較常見。老年人HAP中革蘭陰性桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1／3或更高［3］。

院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高并出現(xiàn)多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學(xué)的特點。老年肺部感染的病原體以革蘭陽性菌及厭氧菌為主的復(fù)合菌多見，其中大腸桿菌、肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌（PA）、鮑曼不動桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團(tuán)菌感染近年來增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐廣譜β?內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌的檢出率逐年升高。同時，真菌在老年人肺部感染中已成為重要條件致病菌。這與老年患者免疫功能低下，反復(fù)感染及廣譜抗生素的不合理應(yīng)用有關(guān)。

2.2 臨床癥狀不典型 老年人感染時可能不會出現(xiàn)典型的癥狀和體征，即使在面臨非常嚴(yán)重的感染時也一樣。發(fā)熱是感染最常見的表現(xiàn)，但老年肺炎可能不會出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是虛弱的患者。老年患者發(fā)熱反應(yīng)受損的原因目前并不十分清楚，可能涉及了溫度調(diào)節(jié)的多種機制，包括棕色脂肪組織產(chǎn)熱減少等。

老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型，可以以非特異性的器官基礎(chǔ)功能下降為首發(fā)表現(xiàn)，如表現(xiàn)為意識狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯亂、大小便失禁、原有基礎(chǔ)疾病惡化等。有的高齡肺部感染患者往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)征方式起病。由于老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，極易漏診和延誤診斷。因此，當(dāng)老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低時，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原有的基礎(chǔ)疾病不明原因惡化時，均需要考慮肺部感染的可能性。

2.3 影像及實驗室檢查復(fù)雜多變

老年肺部感染的胸片或CT表現(xiàn)可呈多樣性，缺乏特異性，多數(shù)病例胸片表現(xiàn)為肺紋理增多紊亂，沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影，密度不均，而典型的大葉性肺炎相當(dāng)少見。也有些病人入院時胸部X線片顯示兩肺野清晰，24 h后才出現(xiàn)浸潤影。這是疾病發(fā)展的過程，但也有人認(rèn)為與入院后給予輸液和水化有關(guān)。老年人的一些常見疾病，如充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不張、COPD、肺癌等，可以在胸部X線片上出現(xiàn)與肺炎相似的改變，易誤診為肺部感染。應(yīng)詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真體格檢查，并與既往胸片或CT相比較，動態(tài)觀察影像學(xué)的變化。

多數(shù)老年患者血白細(xì)胞計數(shù)可在正常范圍內(nèi)，或僅有中性粒細(xì)胞偏高。因此，老年患者僅憑有無血象的升高來判斷感染程度的輕重是不可靠的。

老年人較青壯年口咽部定植的革蘭陰性桿菌增加。長期臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差，口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加，導(dǎo)致老年人咳痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的診斷價值進(jìn)一步降低。加之，老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱，很難獲取來自下呼吸道的合格標(biāo)本。即使某一次痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，也很難鑒別是致病菌、定植菌還是污染菌。

2.4 并發(fā)癥多，病情進(jìn)展快 老年病人常伴多種全身性疾病，加上老年病人重要器官儲備功能差，易合并各種并發(fā)癥。老年人肺部感染的并發(fā)癥發(fā)生率為60%，尤其是高齡肺炎患者，病情變化快，起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、意識障礙、嚴(yán)重敗血癥或膿毒血癥、心律失常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等并發(fā)癥，易發(fā)生多器官功能衰竭。

3 診斷注意點

許多生物標(biāo)志物測定對老年肺部感染的診斷具有重要臨床價值，但目前胸部影像學(xué)及病原體檢查仍是老年肺部感染的主要診斷依據(jù)。反復(fù)多次痰培養(yǎng)，特別是入院3 d內(nèi)多次獲得相同的細(xì)菌，可視為有意義的致病菌。

由于老年肺部感染的臨床表現(xiàn)和胸片改變不典型，常導(dǎo)致臨床醫(yī)生診斷上的疏漏或延誤。故老年人出現(xiàn)不明原因的乏力、精神萎靡、食欲減退、呼吸困難、意識障礙等情況，無論是否伴有咳嗽、咳痰，應(yīng)考慮肺部感染。除進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查，應(yīng)重視和加強病史詢問，如：（1）詢問患者是否有相關(guān)癥狀，注意不典型表現(xiàn)。雖然肺炎的典型表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)和咳嗽，但老年患者可能僅表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、厭食或呼吸急促。此外，非典型病原體肺炎在出現(xiàn)典型癥狀之前，可能已持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。（2）是否有反復(fù)發(fā)作的感染？如果是，則考慮吸入性肺炎、支氣管擴張或腫瘤阻塞氣道導(dǎo)致肺炎復(fù)發(fā)。（3）是否有吞咽困難的病史？查找是否有飲食或飲水后吞咽困難、窒息、咳嗽或嗆咳的病史，若有這種病史，患者則很可能是吸入性肺炎。（4）是否有結(jié)核病史？詢問患者的既往病史及是否接受過抗結(jié)核治療，老年人在重病或因使用激素或化療藥物引起免疫抑制時可能會引起結(jié)核病復(fù)發(fā)，鑒別診斷時需加以關(guān)注。

4 治療策略

4.1 正確理解和應(yīng)用指南 全球范圍內(nèi)有關(guān)呼吸系統(tǒng)感染性疾病診治指南數(shù)量不在少數(shù)。歐美國家、日本呼吸系學(xué)會（JRS）分別制定了CAP診治指南、HAP診治指南、呼吸道感染性疾病診治指南等。須強調(diào)的是，每個國家的診治指南都是根據(jù)自己國家的醫(yī)療狀況而制定的，例如CAP診治指南，在日本，若按照美國胸科學(xué)會（ATS）制定的診治指南，則肺炎住院患者就會減少。在美國，僅收治瀕死的肺炎患者，在日本只要懷疑肺炎均收治入院。因此，全球性的診治指南對每一國家來說只能部分適合，而不可能完全適合。歐美頒布的臨床指南多基于豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對包括我國在內(nèi)的世界各國都具有深遠(yuǎn)的影響。由于國家與地區(qū)致病微生物分布和耐藥的差別，不能照搬歐美指南機械性地應(yīng)用于我國，必須有我國的研究結(jié)果作為依據(jù)。但是，因多種原因我國鮮見有關(guān)老年人肺部感染的診治指南，我們必須在認(rèn)真解讀國內(nèi)外有關(guān)呼吸系統(tǒng)感染診治指南的基礎(chǔ)上，盡量結(jié)合老年人的病理生理特點，不能照搬國內(nèi)外的一般成人診治指南沿用于老年人肺炎的診斷與治療。

4.2 抗菌藥物治療 藥物的分布、代謝、排泄和相互作用都會因年齡不同而變化。即使沒有任何并存疾病，隨年齡增長，腎功能也會逐漸減退，因此老年人使用抗生素需要減量。除此之外，抗生素可以與老年人經(jīng)常服用的許多藥物之間發(fā)生相互作用。地高辛、華法林、茶堿、口服降糖藥、抑酸藥、降脂藥、降壓藥以及H2受體阻斷劑都與常用抗生素發(fā)生相互作用［4］。

有資料表明，如果老年肺炎在住院后開始使用抗生素的時間延遲＞4 h，那么患者死亡的風(fēng)險將會增加。老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及其對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。PA是臨床最常見的非發(fā)酵菌，是HAP重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點［5］。PA也是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一，在呼吸系統(tǒng)疾病中，COPD是最常見的容易發(fā)生PA感染的基礎(chǔ)疾病之一。當(dāng)COPD急性加重患者出現(xiàn)以下4項中的2項時應(yīng)考慮PA感染的可能：（1）近期住院史；（2）有經(jīng)常（＞4個療程／年）或近期（近3月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；（3）病情嚴(yán)重（FEV1%＜30%）；（4）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素［6］。對于分離菌為非MDR?PA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物單藥治療，通常采用抗PA的β?內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量。氟喹諾酮類可在β?內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥。對于分離菌為非MDR?PA，但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據(jù)具體情況決定，通常輕癥患者也可以采用單藥治療，但應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者使用過的藥物；而重癥患者常需要聯(lián)合治療。對耐藥PA感染患者的初始治療應(yīng)采用聯(lián)合治療。老年肺炎患者具有下列危險因素時應(yīng)考慮到MRSA感染的可能：（1）長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院或長期護(hù)理機構(gòu)的患者，或近90 d內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者；（2）晚發(fā)性VAP，特別是機械通氣治療≥7 d；（3）近90 d內(nèi)接受抗菌藥物治療，特別是應(yīng)用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類；（4）流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷并發(fā)肺炎；（5）下呼吸道分泌物涂片鏡檢可見革蘭陽性球菌；（6）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克［7?8］。對于HA?MRSA、HCA?MRSA肺炎或CA?MRSA肺炎，推薦靜脈應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療［9］。使用萬古霉素的老年患者，需采取腎功能評估、血藥濃度監(jiān)測等措施。

4.3 綜合治療及支持治療 老年人肺部感染的病情多較嚴(yán)重，明確病原菌及對藥物的敏感性作針對性治療最為合理。但在未獲得致病菌前的經(jīng)驗性治療也非常重要。治療過程中需重視對老年肺部感染患者的全身綜合性治療和護(hù)理，配合鎮(zhèn)咳、祛痰、吸氧、補液、支持療法等綜合治療：（1）老年人容易因為呼吸道痙攣而加重缺氧，應(yīng)特別注意加強解痙、平喘和化痰治療，必要時短期使用激素；（2）補充營養(yǎng)和水分：給予高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)多飲水，以利濕化痰液；（3）協(xié)助排痰，對長期臥床、久病體弱、排痰無力病人定時翻身拍背促進(jìn)痰液排出；痰液黏稠而不易排出者濕化呼吸道；痰量較多，排痰困難的病人可行機械吸痰；（4）注意基礎(chǔ)疾病的治療；（5）避免強效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以避免呼吸中樞、咳嗽中樞的抑制；（6）注意電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時早期機械通氣治療；（7）指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的進(jìn)食或喂食的方法，防止誤吸。

老年肺部感染始終是臨床一大難題，是老年人主要死因之一。老年人自身免疫功能降低，常患有多種基礎(chǔ)疾病，容易發(fā)生肺炎，當(dāng)感染肺炎時常缺乏典型癥狀和特征，容易誤診或漏診。對老年人肺部感染者盡量做到及早發(fā)現(xiàn)、及時診斷、積極正確抗感染和早期綜合治療，才能提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低病死率，縮短病程。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.003

2014?07?20）

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