李明 譚旭艷 張治 胡靜雯 夏紅香 成靜 許林

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支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)在縱隔腫物及縱隔腫大淋巴結(jié)診斷中的臨床應(yīng)用

李明 譚旭艷 張治 胡靜雯 夏紅香 成靜 許林

目的探討支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound?guided transbronchial needle as?piration，EBUS?TBNA）在明確縱隔腫物性質(zhì)和縱隔或肺門腫大淋巴結(jié)定性診斷中的應(yīng)用價值。方法2012年4月至2013年12月期間，對胸部CT或PET／CT檢查提示縱隔占位、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大≥1cm的患者行EBUS?TBNA檢查，陰性者進一步接受縱隔鏡檢查或胸腔鏡、開胸手術(shù)明確病變性質(zhì)。結(jié)果本組共203例病例，EBUS?TBNA明確診斷陽性者180例，其中診斷為小細胞肺癌54例，非小細胞肺癌119例，食管癌1例，賁門癌1例，鼻咽癌2例，淋巴瘤3例；EBUS?TBNA陰性者23例，其中5例最終證實為非小細胞肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例為小細胞肺癌，其余17例為良性病變。EBUS?TBNA在縱隔病變或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的靈敏度、特異性和準確性分別為96.8%、100%、97%。檢查過程中，患者耐受性均較好，所有病人均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論EBUS?TBNA是一種對縱隔病變及縱隔腫大淋巴結(jié)定性診斷安全、有效的方法。

支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)；縱隔腫物；縱隔淋巴結(jié)；診斷

對于縱隔病變（包括縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤），如何明確其病理性質(zhì)，一直是胸外科臨床工作中面臨的難題之一。臨床上應(yīng)用的診斷方法多種多樣，常用的包括CT、PET?CT、經(jīng)氣管或食管穿刺及縱隔鏡等。其中縱隔鏡被認為是診斷縱隔病變的“金標準”，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷較大，費用較高以及重復(fù)檢查困難等局限性，目前國內(nèi)縱隔鏡檢查尚未得到大規(guī)模的普及與推廣。

支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)（endobronchial ul?trasound?guided transbronchial needle aspiration，EBUS?TBNA）是近年來出現(xiàn)的一項新的微創(chuàng)診斷技術(shù)［1］，在傳統(tǒng)氣管鏡檢查的基礎(chǔ)上增加了超聲及多普勒的方法。

2012年4月至2013年12月，我院共為203例臨床診斷為縱隔占位、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大的患者進行了EBUS?TBNA檢查。所有患者均耐受良好，無嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組203例患者，男132例，女71例，年齡38～82歲，平均（68.3±11.9）歲。＜70歲患者109例，≥70歲患者94例，其中＞80歲患者12例。入組標準：胸部CT或PET／CT檢查提示縱隔占位或縱隔淋巴結(jié)腫大≥1 cm；通過纖維支氣管鏡、肺穿刺等其他檢查方法（縱隔鏡、胸腔鏡及開胸除外）無法取得病理診斷；無嚴重心肺功能障礙，可以耐受較長時間纖維支氣管鏡檢查；無凝血功能障礙；無嚴重傳染病以及愿意接受EBUS?TBNA檢查。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備 檢查前15～20 min病人常規(guī)霧化吸入2%利多卡因。檢查時，病人取去枕仰臥位，鼻塞吸氧（5 L／min）。環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)麻醉，檢查過程中觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測心率、血壓及脈搏血氧飽和度。

1.3 EBUS?TBNA檢查設(shè)備 術(shù)前進行EBUS?TBNA內(nèi)鏡設(shè)備常規(guī)檢查，超聲支氣管鏡（Olympus BF?UC260FW）具有普通氣管鏡設(shè)備結(jié)合超聲探頭；超聲圖像處理裝置（Olympus EU?C260），可處理超聲及彩色多普勒圖像；穿刺針（Olympus NA?201SX?4021），針徑21 G，最長出針距離40 mm，針內(nèi)有導絲。安裝超聲探頭專用水囊，并排凈水囊及氣管鏡內(nèi)氣體。穿刺吸引用注射器內(nèi)預(yù)先準備負壓。

1.4 EBUS?TBNA檢查方法 經(jīng)鼻或口插入內(nèi)鏡，首先進行常規(guī)支氣管鏡檢查，清理氣道內(nèi)分泌物。利用超聲探頭按順序依次探查氣管周邊病灶；明確病灶位置后，將內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位，測量計算病灶大小及穿刺距離，并進行多普勒檢查，以避免損傷血管；置入專用穿刺活檢針，以內(nèi)鏡視野下可見穿刺針套管尖部為宜；在超聲圖像的實時監(jiān)視下進行穿刺，拔出針芯，連接并打開穿刺吸引用負壓注射器進行活檢。穿刺結(jié)束后，常規(guī)內(nèi)鏡檢查氣道內(nèi)有無出血［1］。穿刺標本術(shù)中送快速細胞學病理檢查，所獲得組織條塊標本經(jīng)福爾馬林固定后，送組織病理學檢查。如需對多組淋巴結(jié)進行穿刺，穿刺過程中需更換穿刺針，避免交叉污染。

1.5 EBUS?TBNA檢查結(jié)果評價 EBUS?TBNA穿刺標本細胞或組織病理學檢查見惡性證據(jù)或見大量淋巴細胞，定義為陽性結(jié)果；無明確惡性證據(jù)且不能診斷為良性病變者，則定義為陰性結(jié)果。EBUS?TBNA檢查陰性者同期進行縱隔鏡、胸腔鏡或開胸檢查明確最終病理診斷。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，分類資料分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。EBUS?TBNA技術(shù)的靈敏度、特異性、準確性等指標具體計算方法如下：靈敏度＝真陽性數(shù)／（真陽性數(shù)＋假陰性數(shù)）；特異性＝真陰性數(shù)／（真陰性數(shù)＋假陽性數(shù)）；準確性＝（真陽性數(shù)＋真陰性數(shù)）／全部病例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 本組203例病例共穿刺429組病灶，平均（2.1±0.6）組／例，平均每組淋巴結(jié)穿刺（2.6± 1.1）次。每組病灶平均穿刺深度為（32±18）mm。穿刺取材滿意率為100%（203／203）。

2.2 EBUS?TBNA檢查結(jié)果 陽性者180例，其中173例為原發(fā)性肺癌的病灶及縱隔或肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，包括54例小細胞肺癌及119例非小細胞肺癌及其他腫瘤。23例為陰性，后期接受縱隔鏡（14例）或胸腔鏡（9例）檢查，其中5例縱隔鏡檢查證實為非小細胞肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例為小細胞肺癌，其余17例術(shù)后病理均未見惡性證據(jù)。EBUS?TBNA在縱隔病變及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的靈敏度、特異性和準確性分別為96.8%、100%、97%。

2.3 EBUS?TBNA檢查不良反應(yīng) 在EBUS?TBNA檢查過程中，共記錄13例并發(fā)癥，≥70歲患者為5例，占該組患者的5.3%；＜70歲患者8例，占該組患者總數(shù)的7.3%。＜70歲患者與≥70歲患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。所有病人均無嚴重并發(fā)癥，無需留院觀察。

表1 EBUS?TBNA檢查不良反應(yīng)（n，%）

3 討論

目前，臨床上進行縱隔病變診斷主要依靠影像學檢查，常用的包括CT及PET／CT等。作為無創(chuàng)的CT檢查不僅能夠提供病灶位置，還可以通過病灶形態(tài)、分布范圍等推斷其可能的性質(zhì)；PET／CT可以通過病灶內(nèi)細胞代謝情況來判斷病灶的良惡性。但是這2種檢查方式都無法判斷病灶的病理。近幾年來，經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA）及超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢術(shù)（EUS?FNA）在臨床應(yīng)用較多。但是EUS?FNA涉及范圍有限，對于距食管位置較遠的縱隔病變難以進行活檢。而TBNA在進行縱隔病灶穿刺活檢時，只能根據(jù)影像學檢查對相應(yīng)的解剖部位進行“盲穿”，準確性有限，并且可能導致周圍大血管損傷。而作為目前“金標準”的縱隔鏡檢查創(chuàng)傷相對較大，費用高，病人需要全身麻醉，存在麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的風險。

EBUS?TBNA作為一種新的微創(chuàng)診斷方法，與傳統(tǒng)的TBNA相比，EBUS在傳統(tǒng)氣管鏡的基礎(chǔ)上結(jié)合了超聲探頭。EBUS可以在超聲及多普勒引導下對氣管壁、氣道外血管、縱隔淋巴結(jié)及病變進行探查，在這種實時監(jiān)測下進行的穿刺活檢解決了傳統(tǒng)TBNA的“盲穿”問題，有效減少對周圍大血管的損傷，提高了穿刺的準確性和安全性。與縱隔鏡檢查相比，EBUS?TBNA操作簡單，費用低，創(chuàng)傷小，安全性更高。目前的文獻報道顯示EBUS?TBNA在縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的靈敏度（89%～99%）、特異性（100%）和準確性（92%～99%）［2?4］，對縱隔良、惡性病變的診斷也有較高的準確性和靈敏度，目前尚無相關(guān)并發(fā)癥的報道［5?7］。

本研究一共入組203例病例，EBUS?TBNA最終檢查結(jié)果顯示，靈敏度、特異性和準確性分別為96.8%、100%、97%，與之前報道相似。而與之前報道相比，本研究良性病變比例偏少（17／203），考慮可能與本院為腫瘤?？漆t(yī)院，就診患者多為在外院初診為腫瘤患者有關(guān)。而根據(jù)近年來發(fā)表的肺癌患者發(fā)病率情況，也呈現(xiàn)老齡化、男性患者比例較高的情況［8?9］，與本文報道類似。在穿刺過程中，平均穿刺深度≥30 mm，全組患者均耐受良好，無嚴重并發(fā)癥，特別是本報道中≥70歲患者組無嚴重并發(fā)癥。這也證明了EBUS?TBNA在老年肺癌患者中具有很高的安全性，患者可門診預(yù)約檢查。

綜上所述，我們認為，EBUS?TBNA是一種安全的微創(chuàng)診斷方法，在診斷縱隔病變性質(zhì)以及判斷縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)良惡性方面具有很高的靈敏度、特異性和準確性，≥70歲老年患者均可耐受。

［1］ Yasufuku K，Chhajed PN，Sekine Y，et al.Endobronchial ultrasound using a new convex probe：a preliminary study on surgically resected specimens［J］.Oncol Rep，2004，11（2）：293?296.

［2］ Dabscheck EJ，Steinfort DP，Irving LB，et al.Mediastinal staging ofnon?small?cell lung cancer among Australasian tho?racic physicians：clinical practice and constraints on mini?mally invasive techniques［J］.Intern Med J，2012，42（6）：627?633.

［3］ Yasufuku K，Chiyo M，Koh E，et al.Endobronchial ultra?sound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer［J］.Lung Cancer，2005，50（3）：347?354.

［4］ 王棟，馬衛(wèi)霞，姜淑娟，等.經(jīng)支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(shù)在縱隔病變診斷中的應(yīng)用價值［J］.中華醫(yī)學雜志，2013，93（20）：1563?1566.

［5］ ErnstA，Anantham D，Eberhardt R，et al.Diagnosis ofme?diastinal adenopathy?real?time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy［J］.J Thorac Oncol，2008，3（6）：577?582.

［6］ OkiM，Saka H，Kitagawa C，etal.Real?time endobronchial ultrasound?guided transbronchial needle aspiration is useful for diagnosing sarcoidosis［J］.Respirology，2007，12（6）：863?868.

［7］ 趙輝，王俊，李劍鋒，等.支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)（EBUS?TBNA）臨床應(yīng)用的初步體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：110?113.

［8］ 楊惠琴，楚東嶺，張斌，等.老年肺癌80例分析［J］.實用老年醫(yī)學，2003，17（5）：277?278.

［9］ 馬玙.老年肺結(jié)核與肺癌［J］.實用老年醫(yī)學，2002，16（1）：16?17.

Clinical app lication of endobronchial ultrasound?guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of medi?astinal lesions and mediastinal lymphadenopathy

LIMing，ZHANG Zhi，HU Jing?wen，XIA Hong?xiang，CHENG Jing，XU Lin．Department of Thoracic Surgery；TAN Xu?yan．Department ofUltrasound，Cancer Hospital Affiliated to Nan?jing Medical University，Nanjing 210009，China

ObjectiveTo assess the efficacy and safety of endobronchial ultrasound?guided transbronchial nee?dle aspiration（EBUS?TBNA）in qualitative diagnosis of mediastinal lesions or mediastinal lymphadenopathy.MethodsFrom April 2012 to December 2013，203 patients with mediastinal lesions or mediastinal lymphadenopathy（minmum diameter＞1 cm）diagnosed by chest computed tomography（CT）or PET?CT were included in this study.EBUS?TBNA was performed in all cases.All patients with negative EBUS?TBNA were confirmed bymediastinoscopy，thoracoscopy or open thoracotomy.Resu ltsAll 203 patients underwent EBUS?TB?NA.The results showed metastatic lymphnodes involvement in 180 patients，including 54 cases of small?cell lung cancer，119 cases of non?small?cell lung cancer，1 case of esophageal carcinoma，1 case of cardia cancer，2 cases of nasopharyngeal cancer and 3 cases of lymphoma.Twenty?three patients showed negative EBUS?TBNA，and 5 patients was diagnosed asmetastatic node.The sensitivity，specificity，and accuracy of EBUS?TBNA in definingmalignant lymph nodes were 96.8%，100%，97%，respectively.No patients presented with complications.ConclusionsEBUS?TBNA is a safe and effectivemethod for evaluatingmediastinal lesions.

endobronchial ultrasound?guided transbronchial needle aspiraton；mediastinal lesions；mediastinal lymphadenopathy；diagnosis

R 734 ［

］ A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.007

2014?05?06）

國家自然科學基金（81372321）；江蘇省臨床醫(yī)學科技專項基金（BL2012030）；江蘇省自然科學基金重點研究專項基金（BK2011036）；江蘇省“六大人才高峰”基金（WS?116）；江蘇省衛(wèi)生廳課題基金（H201324）

210009江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科（李明，張治，胡靜雯，夏紅香，成靜，許林）；超聲室（譚旭艷）

許林，Email：xulin83＠vip.sina.com