狄紅杰 劉超

老年肥胖患者減重手術的獲益與風險

狄紅杰 劉超

狄紅杰 副主任醫(yī)師

隨著人類逐步進入老齡化社會，增齡相關的疾病已經(jīng)成為全社會面臨的一大挑戰(zhàn)，其中，老年肥胖由于其越來越高的發(fā)病率以及對患者全身多系統(tǒng)器官的損害，正在成為一個非常棘手的公共衛(wèi)生問題［1］。老年肥胖患者往往會出現(xiàn)活動受限以及合并糖尿病、高血壓、骨質疏松等慢性疾病，嚴重影響生活質量。

目前，針對肥胖的治療手段包括生活方式的調整、飲食運動治療、心理干預以及必要時的藥物治療，但這些手段往往收效甚微［2］。自上世紀50年代以來，減重手術進展迅猛，其在肥胖癥的治療中顯示了卓越的療效和良好的安全性，獲得越來越多的關注［3］。對于嚴重肥胖的患者以及合并糖尿病等慢性疾病的肥胖患者，世界上各大權威組織都建議患者接受減重手術治療，這種治療措施對于老年肥胖患者的有效性和安全性亦積累了眾多的研究資料，本文就老年肥胖患者減重手術的獲益與風險進行簡要概述。

1 減重手術的類型

目前，減重手術主要分為3類：（1）限制性手術：如腹腔鏡下可調節(jié)胃囊繃帶術；（2）減少吸收的術式，如膽胰轉流術；（3）限制胃囊且減少吸收的術式，如Roux?en?Y胃腸旁路手術。就減重來說，減少吸收的術式最好，而限制性術式則相對不夠理想。下面介紹4種最為經(jīng)典的手術方式。

1.1 胃旁路術（gastric bypass，GBP） 該術式綜合了限制食物攝入和減少食物吸收的原理。首先用閉合器在近胃端分出一個小的胃囊（20～30 ml），距離Trietz韌帶30～50 cm處切斷空腸，然后將遠端空腸與小胃吻合，再在距離此吻合口50～150 cm（長度據(jù)患者的起始體質量指數(shù)決定）處作空腸?空腸端側吻合，形成Roux?en?Y胃旁路術。該術式為目前最流行的手術治療肥胖癥的方法，可以快速地減輕患者的體質量，在術后6月內就能使肥胖患者減輕超出正常范圍體質量的50%，而且，此療效可以維持＞10年［4］，同時，患者并發(fā)的糖尿病、高血壓等疾病也能夠得到很好地控制。

1.2 袖狀胃切除術（vertical sleeve gastrectomy，VSG） VSG是一種相對較新的限制吸收的減重術式。手術中使用直線型切割閉合器將包括胃底在內的80%的胃部組織袖狀切除，不改變胃腸道的生理狀態(tài)和功能，不會導致營養(yǎng)物質缺乏，手術操作簡單，并發(fā)癥較少，是目前歐洲廣泛采用的減重術式。對于那些難治性的有嚴重并發(fā)癥的重度肥胖患者，VSG可作為階梯手術中較為安全的一期手術，根據(jù)手術療效決定是否實施二期手術，其缺點是體質量易反彈，需配合飲食治療。

1.3 胃捆扎術（gastric banding，GB） 該術式是用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠端胃，胃小囊成為有效進食容積，容量一般為10～15 ml，從而限制食物的攝人，達到減輕體質量的目的。胃小囊?guī)戎霉枘z內囊，并與埋入皮下的調節(jié)泵連接，通過調節(jié)泵的抽水或注水調節(jié)內囊的口徑，從而實現(xiàn)對輸出口大小的調節(jié)。該術式是經(jīng)典的減重手術，對患者的創(chuàng)傷最小，但減重效果不及其他術式，主要適合不愿承擔高風險手術的患者。

1.4 膽胰轉流術（biliopancreatic diversion，BPD） BPD由2部分組成。第一部分是將胃做袖套式切除，使胃容積變小，從而使攝食量下降；第二部分是在距回盲部250 cm處切斷回腸，遠端回腸與殘胃吻合，近端回腸與距回盲瓣100 cm的回腸作端側吻合，將膽胰液轉流到遠端回腸以減少營養(yǎng)的吸收。該術式將胃的大部分作永久性切除，而且，食物不通過部分小腸，使該部分小腸失去了吸收功能，患者術后療效最佳，但長期營養(yǎng)不良的風險也相應增加。

2 老年患者減重手術的獲益

自從減重手術被批準用于老年肥胖患者的治療以來，已經(jīng)有越來越多的老年患者從中獲益，這些患者不僅體質量有了明顯的下降，肥胖相關的其他慢性疾病也得到了有效的治療，最重要的是這些患者生活質量有了顯著的提高。

2.1 體質量下降 相對于非手術治療，減重手術可以顯著降低肥胖患者的體質量?？傮w來說，減重手術可以減少患者超出正常范圍體質量的61.2%，其中，GBP術是61.6%，BPD術是70.1%，GB術是47.5%。現(xiàn)有的資料顯示，老年肥胖患者減重手術后體質量下降的程度不如年輕患者，但仍可達到減輕超重部分的＞50%。

2.2 肥胖相關慢性疾病得以改善

常見的肥胖相關慢性病包括2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、脂肪肝、骨質疏松癥、慢性腎病以及惡性腫瘤等，這些疾病通過減重手術都能得到顯著的改善。研究還發(fā)現(xiàn)，老年肥胖患者接受GBP減重手術后，其糖尿病、高血壓的改善程度要優(yōu)于年輕患者［5］。相對于那些沒有接受減重手術的患者，老年肥胖患者通過減重手術可以顯著減少心血管事件，而且，他們發(fā)生惡性腫瘤的風險也下降了大約50%。

2.3 生活質量提高 不管何種年齡，通過減重手術，肥胖相關的慢性病得到顯著的改善，患者的活動度明顯增加，其心理障礙也會得到一定程度的減輕，使得患者的生活質量得到了大大的提高［6］。事實上，施行減重手術可以顯著提高患者的社會交往能力以及社會心理功能，還可以減少抑郁癥的發(fā)生率［7］。

2.4 其他功效 體質量減輕可以改善老年患者下肢關節(jié)炎引起的疼痛，那些因為肥胖需要依賴輪椅生活的老年人在接受減重手術后幾個月就可以完全自主的行走；許多合并糖尿病的肥胖患者在出院前就可以停止降糖藥物的使用。調查發(fā)現(xiàn)，不管這些患者是否達到體質量下降的預期目標，僅僅是活動度增加以及藥物的使用減少就會讓他們改善情緒，并愿意再次接受減重手術治療。

3 老年患者減重手術的風險

對于任何治療方法，在關注其療效的同時，必須關注其安全性。由于年齡的增長以及伴發(fā)慢性疾病的增加，老年患者手術的風險也必然會增加。減重手術治療獲益明顯，但也會不可避免地出現(xiàn)手術并發(fā)癥及相關死亡。

3.1 手術相關風險 一些術后早期的并發(fā)癥，包括肺栓塞、出血、傷口感染、吻合口瘺、潰瘍等與手術本身有關的并發(fā)癥。一項觀察性研究分析了49 275例減重手術的病人資料后發(fā)現(xiàn)，相對于年輕患者，老年患者（≥60歲，n＝1339）住院時間延長且手術并發(fā)癥更多［8］。但是，患者的手術死亡率很低，且與年輕患者相當。另一項在＞65歲老人中的研究發(fā)現(xiàn)，患者手術并發(fā)癥的發(fā)生率大約為6.1%，術后1年死亡率為1.3%［9］。同時，這些研究還對比了不同手術方式的風險，結果發(fā)現(xiàn)，采用GBP的患者沒有1例術后在醫(yī)院死亡，只有2例患者術后1年死亡。Buchwald等［10］對136項減重手術進行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)BPD 30 d手術死亡率是1.1%，GBP是0.5%，GB是0.1%。相比較而言，GBP具有較好的風險／收益比［11］。但總體來說，所有術式術后并發(fā)癥和死亡率都非常低。

3.2 低血糖 減重手術后低血糖是我們必須關注的一個問題。其發(fā)生可能與2方面因素有關。其一，是傾倒綜合癥，由于碳水化合物迅速聚集到小腸，刺激腸道激素和胰島素大量分泌，進而出現(xiàn)反應性低血糖，這種低血糖發(fā)作可能比較嚴重，甚至會導致休克或者暈厥。此狀態(tài)可能會持續(xù)1～2年，可以通過飲食調整緩解，也可以用阿卡波糖、奧曲肽等治療。第二，是與胰島細胞增生相關，術后胰高糖素樣肽?1（GLP?1）等B細胞刺激因子的釋放，以及胰島素敏感性的提高，共同促使低血糖的發(fā)生。

3.3 營養(yǎng)不良相關的并發(fā)癥 這是減重手術最大的問題。大約有30%～70%的患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，包括缺鐵、礦物質、維生素A、C、E、D和維生素B12，不管是哪種手術方式都會導致患者維生素和微量元素的缺乏，從而出現(xiàn)貧血，在老年人更容易發(fā)生［12?15］。

老年肥胖患者減重手術后體質量的快速下降主要是體內肌肉和脂肪的減少，如果患者沒有正確地進行功能鍛煉，患者骨密度會隨之下降，骨質疏松和骨折的風險就會增加。一般減重手術后醫(yī)生會給予患者飲食和運動的指導，但是老年人較難遵守這些建議［16］。減重手術后患者骨代謝相關的疾病風險上升，主要與食物攝入減少、維生素和微量元素吸收不良及體質量下降過快有關。

4 小結和展望

減重手術可以有效地改善老年患者肥胖及其相關慢性疾病，并提高患者的生活質量，對于嚴重肥胖的老年人是一個理想的選擇。值得注意的是，目前還缺乏老年人群減重手術長期療效的證據(jù)，老年人接受減重手術的風險也應該引起足夠的重視。另外，近期研究顯示，減重手術并不能顯著降低患者的死亡率［17］，因此，對于老年肥胖患者治療方案的選擇一定要個體化。

當然，減重手術是一個系統(tǒng)性工程，需要外科、內分泌科、營養(yǎng)科、康復科等多學科聯(lián)合，對患者進行病情的評估以及術前術后的管理，使患者盡可能從中獲益并降低治療的風險。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.005

2014?09?10）

210028江蘇省南京市，中國中醫(yī)科學院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌代謝病院區(qū)

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