劉克冕 張會峰 劉超

老年肥胖癥的中醫(yī)藥治療

劉克冕 張會峰 劉超

劉克冕 副主任中醫(yī)師

老年肥胖通常指＞60歲的老年人存在的單純性肥胖?！秲?nèi)經(jīng)》將其分為“膏人”、“脂人”、“肉人”3種類型?！案嗳恕敝饕父剐头逝郑嗯c不良的生活方式有關，強化生活方式管理及藥物治療療效較好；“脂人”指全身均勻性肥胖，多與先天遺傳有關，強化生活方式管理及藥物治療療效甚微；“肉人”指肌肉發(fā)達，脂肪較少的肥胖［1］，這類人群體格健碩，往往不需特別治療。

老年肥胖的發(fā)病主要與飲食、勞逸、體質(zhì)、遺傳、年齡、性別、工作性質(zhì)、精神情志及地域等因素有關，其發(fā)病機制在于年老體弱，臟腑功能失調(diào)，尤其是脾胃運化無力致脂濁痰濕蓄積。中醫(yī)藥治療老年肥胖的關鍵是減輕多余的體質(zhì)量，主要是減少多余的脂肪。近十年來，老年肥胖的中醫(yī)藥治療取得了一定的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物治療

1.1 單味藥治療 現(xiàn)代藥學研究已證實，半夏、陳皮、茯苓、白術、蒼術、決明子、番瀉葉、生大黃、荷葉、澤瀉、虎杖、茵陳、薏苡仁、丹參、生山楂、何首烏、紅曲等藥物減肥效果突出［2－3］。根據(jù)老年患者的脾胃虛弱、痰濕內(nèi)蘊、膏濁積滯等不同證候特點，直接選用上述某一種藥物治療，緩緩圖之，屢見功效。

1.2 中藥單體成分治療 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃連素、葛根素、淫羊藿苷、左旋羥基檸檬酸（藤黃果）、左旋肉堿酒石酸鹽、積雪草總苷、藍莓（花青素）、螺旋藻和荷葉提取物、羅望子果皮提取物原矢車菊素三聚物、柑橘提取物（黃酮類化合物）、兒茶素、柔毛水楊梅植物提取物、梧桐科植物胖大海提取物、元寶楓葉提取物、芒果苷鈣鹽、金合歡樹皮多酚提取物、大蹼鈴蟾鈴蟾肽、稀土元素鹽等均有一定的減肥作用［4］。

1.3 復方中藥治療

1.3.1 辨證論治：目前比較被認可的分類方法是將肥胖分為胃熱濕阻型、脾腎兩虛型、肝郁氣滯型、陰虛內(nèi)熱型和脾虛濕阻型5個證型［5］?；诖耍委煼逝职Y原則包括：（1）化濕：用于脾虛濕聚之證，代表方為二術四苓湯、澤瀉湯、防己黃芪湯。（2）祛痰：用于痰濁內(nèi)停證，輕者用二陳湯、平陳湯、三子養(yǎng)親湯，重者用控涎湯。（3）利水：微利用五皮飲，導水用茯苓湯、小分清飲，逐水用舟車丸、十棗湯。（4）通腑：用小承氣湯、調(diào)胃承氣湯或單味大黃長期服用。（5）消導：用三消飲、保和丸。（6）疏肝利膽：用溫膽湯、疏肝飲、消脹散。（7）健脾：用五味異功散、枳術丸、五苓散、參苓白術散。（8）溫陽：用濟生腎氣丸、甘草附子湯、苓桂術甘湯。趙進軍等［6］對肥胖癥的辨證亦有獨特的認識，他指出：（1）用澤瀉湯、防己黃芪湯為代表的化濕法治療脾虛濕聚之證。（2）用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、控涎湯為代表的祛痰法治療痰濁內(nèi)停證。（3）用五皮飲、茯苓湯、小分清飲、舟車丸、十棗湯為代表的利水法治療水濕內(nèi)停證。（4）用小承氣湯、調(diào)胃承氣湯或單味大黃長期服用的通腹之法治療腑實證。（5）用三消飲、保和丸為代表的消導法治療食積內(nèi)停證。（6）用溫膽湯、疏肝飲、消脹散為代表的疏肝利膽法治療肝郁膽阻證。（7）用五味異功散、枳術丸、參苓白術散為主的健脾法治療脾虛不運證。（8）用濟生腎氣丸、甘草附子湯、苓桂術甘湯為主的溫陽法治療脾腎陽虛證。廖威等［7］采用健脾和胃、利濕化痰的方法，應用參苓白術散、五苓散、澤瀉湯治療單純性肥胖，效果明顯，故認為單純性肥胖應從脾論治。

1.3.2 專病專方治療：秦培潔等［8］以消膏降濁方為基礎方（黃連、山楂、太子參、半夏、瓜蔞、雞血藤等）辨證加減治療確診的86例肥胖癥患者，12周后觀察患者體質(zhì)量、臨床癥狀、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、腰臀比（WHR）及血脂的變化情況，總有效率為73.26%，且治療后臨床癥狀積分、BMI、腰圍、臀圍、WHR、總膽固醇（TC）及三酰甘油（TG）等均較治療前顯著降低。文秀英等［9］采用中藥湯劑決明方（決明子、姜黃、萊菔子、菟絲子等）治療單純性肥胖癥31例，治療前后分別觀察體質(zhì)量、BMI、WHR、TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、脂聯(lián)素、游離脂肪酸（FFA）以及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），近期療效滿意。但上述專方治療肥胖的長期效果尚不得而知。

1.3.3 中成藥治療：隨著治療方法的多樣化，減肥輕身湯、三花減肥茶、海藻輕身湯、輕身降脂樂沖劑、體可輕、減肥輕身樂、輕身一號、天雁減肥茶、減肥降脂膠囊、消胖靈、輕身飲、健脾減肥散、健脾益腎散、消補減肥片、清消飲、清通飲、降脂減肥健美飲等中成藥紛紛上市，其有效性和安全性大多得到科學的驗證，只是缺乏隨機、對照、多中心的大型臨床研究，不能從現(xiàn)代循證醫(yī)學的角度，闡明中成藥在治療肥胖癥中的作用和地位［6］。

2 非藥物治療

2.1 針灸 針灸治療肥胖癥是中醫(yī)的一大特色。暢艷艷等［10］以“薄氏腹針”為主治療單純性肥胖癥療效好，其無痛性治療更容易被患者接受和長期堅持。張君等［11］對“補脾瀉胃”針灸法治療單純性肥胖癥進行了理論探討，認為通過不同的補瀉方法來刺激特定的經(jīng)絡腧穴，以平衡陰陽、調(diào)理臟腑、運行氣血、疏通經(jīng)絡，可以達到減肥、降脂的目的。東文霞等［12］將針灸的子午流注開穴理論與低頻電脈沖刺激相結合治療單純性肥胖，方法簡便，且療效持久。楊金山［13］采用電針治療實證肥胖50例，選曲池、足三里、天樞、中脘為主穴。胃中蘊熱者加內(nèi)庭、上巨虛，腸燥便秘者加腹結、支溝，肝陽上亢者加太沖、三陰交，濕困脾胃者加豐隆、陰陵泉，總有效率為94.0%。羅仁瀚等［14］采用雷火灸治療單純性肥胖癥30例，治療組采用趙氏雷火灸加飲食控制，對照組采用單純飲食控制，7 d為1療程，觀察3療程。結果治療組總有效率為96.67%，對照組總有效率為83.33%，2組差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 推拿點穴 推拿是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡學說為理論基礎，用手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機體生理、病理狀況，達到理療目的的方法。這種療法可通過按摩加速脂肪組織的“液化”以及促進腸蠕動與腹肌收縮，使一些脂肪轉化為熱量而消耗。姜美香等［15］在肥胖基礎治療的同時，對虛實夾雜型及虛證采用擦八移、擦腎俞、擦命門至熱、捏脊、摩腹、抖腹以消脂等，對實證采取摩腹法，順時針摩腹以通腑導滯，推下七節(jié)骨300～500次，擦脅肋，指振中院，振腹以排脂等推拿手法，總有效率分別為100%和90%。李慧梅等［16］采用推拿點穴法治療脾虛濕阻型單純性肥胖，治療組33例采取推拿配合平衡飲食與運動的方案，對照組34例采取平衡飲食與運動相結合的方案，結果2組治療后體質(zhì)量、腰圍、臀圍、體脂百分率、BMI與治療前比較，均有顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 火罐 李健等［17］采用火罐治療單純性肥胖37例，腹部取穴：中脘、關元、天樞、水道、外陵、大橫、水分。用閃火法對上述穴位反復閃罐至皮膚潮紅。腰背部采用走罐法，沿脊柱兩側膀胱經(jīng)推動至皮膚潮紅。結果臨床痊愈6例，顯效8例，有效17例，總有效率為83.78%。

2.4 耳穴 耳穴治療肥胖癥的選穴特點主要有辨病取穴、辨證取穴和隨癥取穴。治療方法有單純耳穴貼壓法、體針配合耳穴（針刺、貼壓）法、電針配合耳穴貼壓法等6種方法。常用穴位有內(nèi)分泌、胃、脾、神門、饑點、三焦、大腸、皮質(zhì)下、腎、口、交感、肝、小腸和直腸。存在的問題主要有總體研究層次較低，治療方法過于單一等［18］。李清梅［19］應用飲食指導、運動和耳穴貼壓減肥法，觀察耳穴貼壓聯(lián)合教育干預等綜合措施治療肥胖的效果。結果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合教育干預能有效治療單純性肥胖癥。華云輝［20］采用透刺閃罐與耳穴治療單純性肥胖，發(fā)現(xiàn)此療法對所有患者均體現(xiàn)了不同程度的減肥效應。

2.5 埋線 穴位埋線療法是針灸療法的延伸和發(fā)展，是將羊腸線（一種異體蛋白）植入人體穴位內(nèi)，長期刺激穴位從而產(chǎn)生療效，是具有綜合效應的穴位刺激療法，有健脾益氣、疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽氣血等功效。只需半月治療1次，施術時間短，無需用麻醉藥。羊腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化吸收，對穴位產(chǎn)生的生理及生物學刺激可長達20 d或更長，從而彌補了針刺時間短、療效難鞏固、易復發(fā)等缺點［21］。張忠成等［22］取主穴天樞、中脘、關元、上巨虛，脾虛濕盛者加脾俞、豐隆，肝郁氣滯者加肝俞，胃腸實熱者加天樞，陰虛火旺者加復溜，脾腎陽虛者加腎俞、脾俞。每2周1次，每3次為1療程。2個療程后總有效率為93.3%。

2.6 運動治療 中醫(yī)傳統(tǒng)保健運動“五禽戲”、“六字訣”、“八段錦”、“氣功”、“太極拳”等一直受到人們的推崇，肥胖患者如能堅持鍛練，動靜結合，使得氣血調(diào)暢，疾病自除［23］。這些運動強度適中，動作和緩，適合各種肥胖人群，特別適合體質(zhì)虛弱、老年肥胖者。

2.7 限食療法 Waters等［24］對老年肥胖患者的減重問題進行了系統(tǒng)綜述，主要討論了肥胖老齡患者能否通過限食達到減重的目的，限食減重是否安全，減重的成效能否得以維持。陳國芳等［25］提出，對于肥胖的老年患者，在權衡利弊、評估風險后可在醫(yī)生的指導下進行限食治療，其初步臨床研究取得了良好的效果。Wang等［26］研究發(fā)現(xiàn)，男性患者限食后體質(zhì)量下降的幅度顯著大于女性，除了脂肪含量和空腹血糖水平，男性患者BMI、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、HDL?C、TG等指標的改善均優(yōu)于女性。

綜上所述，中醫(yī)學治療老年肥胖已經(jīng)形成了自身獨特的理論體系，臨床療效顯著，不良反應較小。但目前還存在一些問題：（1）中醫(yī)辯證分型及療效評價缺乏統(tǒng)一的標準。（2）臨床研究缺乏大樣本病例資料，可重復性差。（3）療程漫長，患者難以堅持治療。（4）實驗研究尚處于指標測定、機制推測探討階段，對于藥物作用的靶點效應、現(xiàn)代藥理機制缺乏明確的研究闡述。這些均有待進一步探索和提高。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.004

2014?09?07）

210028江蘇省南京市，中國中醫(yī)科學院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email：liuchao＠jsatcm.com