王穎彥，史進(jìn)軍，張熾敏

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210009)

20世紀(jì)60年代，國外學(xué)者們將超聲成像技術(shù)應(yīng)用于骨骼肌的形態(tài)學(xué)觀察，如今超聲成像技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于幾乎所有的淺表關(guān)節(jié)、淺表肌肉及外周神經(jīng)系統(tǒng)。超聲主要通過觀察肩部關(guān)節(jié)、肘部關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)周圍的肌肉(包括肌腱和肌腹)情況，對肌腱炎、肌肉撕裂、肌肉腫瘤等作出明確的診斷;通過對關(guān)節(jié)周圍腔隙等觀察，判斷其內(nèi)是否存在積液、囊腫等病變;亦可通過改變受檢者體位使受檢肌肉或肌腱處于功能位，以達(dá)到更好的檢查目的。

超聲成像技術(shù)還能檢出各種原因所致的周圍神經(jīng)卡壓綜合征。對懷疑外周神經(jīng)來源的腫物，超聲成像可作為首選檢查方法。另外對關(guān)節(jié)的功能性改變，利用超聲動態(tài)觀察，實(shí)時評價，動靜結(jié)合，也能作出相應(yīng)診斷。

近年來，超聲成像技術(shù)在康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域中的應(yīng)用正愈來愈多地受到國內(nèi)外學(xué)者們的關(guān)注。2006年醫(yī)學(xué)界提出了康復(fù)超聲成像(rehabilitative ultrasound imaging，RUSI)［1］的概念，RUSI是指康復(fù)醫(yī)師在物理治療過程中通過超聲成像對患者的肌肉骨骼系統(tǒng)和相關(guān)的軟組織進(jìn)行形態(tài)學(xué)及功能評估，并制定康復(fù)計(jì)劃，后期通過超聲動態(tài)觀察及時修訂康復(fù)計(jì)劃以達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練效果的一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)。

1 核心穩(wěn)定性與多裂肌和腹橫肌

20世紀(jì)90年代初，一些歐美學(xué)者通過力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和康復(fù)學(xué)等多個學(xué)科領(lǐng)域、不同角度對軀干力量在運(yùn)動訓(xùn)練中的作用進(jìn)行了深入的研究，提出了“核心穩(wěn)定性(core stability)”的概念，它是指在綜合體育運(yùn)動中，控制軀干在骨盆上的位置和運(yùn)動，使上下肢力量和運(yùn)動的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化的能力［2］。

2000 年，Cholewicki等［3-7］發(fā)現(xiàn)，軀干部位主動肌和拮抗肌的協(xié)調(diào)收縮能有效控制脊柱的穩(wěn)定性，并提出了“核心肌群”的概念。

Bergmark按照功能和屬性把核心肌群分為局部穩(wěn)定肌群(local stabilizing muscles)和整體穩(wěn)定肌群(global stabilizing muscles)。前者又稱為深層核心肌群，包括腹橫肌、多裂肌、腹內(nèi)斜肌等，主要保持脊柱的穩(wěn)定性，該肌群以低強(qiáng)度緩慢運(yùn)動為基礎(chǔ)激活，屬于低強(qiáng)度的等長收縮;后者又稱為表淺核心肌群，包括腹直肌、腰大肌和豎棘肌等，主要功能為控制脊柱的大幅運(yùn)動方向，對抗施加在軀干上的外來負(fù)荷。

很多學(xué)者研究認(rèn)為多裂肌和腹橫肌是維持脊柱穩(wěn)定性的最重要肌肉［8-9］。多裂肌為位于脊柱后方深部的多條貼骨小肌肉，附著于棘突兩面的溝內(nèi)，分布于整個脊柱，其肌束起端在骶骨和L5～T12椎體的橫突部位，向上超過2個椎節(jié)，止于棘突。腰部多裂肌是附著面積最大的椎旁肌，由5組肌纖維束組成，其淺層表面直接覆蓋腰骶段深筋膜，其外側(cè)與腰最長肌和腰髂肋肌相鄰［10］。腹橫肌位于腹內(nèi)斜肌深面，于腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜。

2 腰部多裂肌和腹橫肌的超聲表現(xiàn)

多項(xiàng)研究［11-15］表明，超聲成像對腰部多裂肌和腹橫肌的觀察有著較高的信度和效度。Wallwork等［16］研究證明，慢性下腰痛患者組L5水平的多裂肌橫截面積較健康對照組明顯減少，同時腰部多裂肌的厚度變化率也顯著減少，而在其他脊椎水平的多裂肌卻不存在這種現(xiàn)象。腰部多裂肌的聲像圖在棘突兩側(cè)獲得，表現(xiàn)為斜行的條狀肌紋理回聲，內(nèi)部回聲均勻，橫切面顯示為類圓形的低回聲團(tuán)。腰多裂肌厚度測量為:自L4、L5關(guān)節(jié)突強(qiáng)回聲表面至皮下脂肪層與肌肉所形成的界面之間的距離［17］。

腹橫肌的聲像圖在腹壁即可探查到，位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的深層，緊貼腹內(nèi)斜肌，表現(xiàn)為條狀肌紋理回聲，前后筋膜表現(xiàn)為線狀強(qiáng)回聲。腹橫肌厚度測量為:自腋中線與髂嵴交界處測量，其厚度為兩層線狀強(qiáng)回聲筋膜之間的距離［18］。

3 超聲成像在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練中的意義

3.1 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的方法

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要是指通過對核心穩(wěn)定肌群(主要包括背部、下腹部、骨盆肌群)進(jìn)行相對應(yīng)的、有計(jì)劃的訓(xùn)練，使核心肌群的整體原動性和局部穩(wěn)定性得到有效協(xié)調(diào)和提高［19］。簡言之，就是穩(wěn)定脊柱、骨盆，提高機(jī)體的平衡力與控制力。

在訓(xùn)練方法上，國內(nèi)外研究人員不斷開發(fā)新的鍛煉方法和手段，主要有不借助任何器械的徒手練習(xí)，也有借助各種輔助器械的懸吊訓(xùn)練和健身球等。其中不借助任何器械的單人鍛煉，對訓(xùn)練環(huán)境要求不高，便于患者自己執(zhí)行，有利于康復(fù)訓(xùn)練的推廣。這些簡單的單人康復(fù)訓(xùn)練就是所有復(fù)雜訓(xùn)練的有效基本單元，包括簡單的手腿上抬、深吸氣、呼氣等。

3.2 超聲成像在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練前的觀察

在核心穩(wěn)定肌群形態(tài)學(xué)發(fā)生改變時，其功能性也將發(fā)生改變。在康復(fù)訓(xùn)練前，超聲成像通過觀察雙側(cè)腰多裂肌和腹橫肌的形態(tài)學(xué)改變，包括肌肉厚度、橫截面積、內(nèi)部回聲以及厚度變化率等情況，來制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案。

當(dāng)涉及核心穩(wěn)定的肌肉群或者某塊肌肉受到損傷時，病人多會出現(xiàn)下腰痛、行動不穩(wěn)等癥狀。就腰多裂肌而言，研究［20］發(fā)現(xiàn)單側(cè)下腰痛患者的同側(cè)腰多裂肌顯著萎縮，而無下腰痛的對照組受試者的兩側(cè)腰多裂肌較為對稱。腰多裂肌伴有脂肪變性時，其回聲表現(xiàn)為不均勻的增強(qiáng)。根據(jù)超聲表現(xiàn)可以對相應(yīng)肌肉受損程度作出評估。

椎間盤突出與多裂肌也有著重要的關(guān)系。Wilke等［21］研究指出，當(dāng)椎體中心區(qū)間發(fā)生相對運(yùn)動時，超過2/3的脊柱剛度是由多裂肌活動提供的。腰多裂肌一方面起到維持脊柱穩(wěn)定性的作用，另一方面起到緩解椎間盤壓力的作用［22］。椎間盤突出在不同時期多裂肌的聲像圖有著不同的表現(xiàn)。早期椎間盤突出時，表現(xiàn)為多裂肌回聲減低、厚度增加。當(dāng)以腰痛表現(xiàn)為主要癥狀時，這一點(diǎn)更加明顯。以腿痛為主要癥狀時，多裂肌的厚度一般無明顯改變。椎間盤突出有3個月以上病史時，多裂肌的厚度表現(xiàn)為變薄，內(nèi)部回聲常表現(xiàn)為不均勻的增強(qiáng)，這一點(diǎn)多與脂肪變性有關(guān)。

Ferreira等［23］通過超聲觀察在下肢等長收縮狀態(tài)下腹橫肌厚度的變化來反映腹橫肌激活的程度，結(jié)果顯示，正常人在下肢相對的兩個運(yùn)動方向都表現(xiàn)出腹橫肌的激活，腰痛患者則表現(xiàn)出激活水平的降低，尤其只在一個方向表現(xiàn)出腹橫肌激活。

3.3 超聲成像對核心穩(wěn)定性訓(xùn)練效果的評估

Hides等［24］通過超聲檢查腰多裂肌，對首次發(fā)生下腰痛的患者進(jìn)行了隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示經(jīng)過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的患者再發(fā)率明顯低于對照組。治療1年后隨訪，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練組再發(fā)率為30%，而對照組的再發(fā)率為84%(P＜0.001)。治療2～3年后隨訪，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練組再發(fā)率為35%，而對照組為75%(P ＜0.01)。

Richardson等［25］通過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練腹橫肌來治療下腰痛的臨床試驗(yàn)研究表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練組的下腰痛3年復(fù)發(fā)率由原來的75%降低到35%。

3.4 超聲成像技術(shù)在康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景

Ghamkhar等［26］研究發(fā)現(xiàn)，超聲成像技術(shù)作為一種可靠且有效的檢查手段，不僅可以從正常受試者中區(qū)分出下腰痛患者，還可以評價康復(fù)過程中的療效。超聲成像技術(shù)具有操作簡便、廉價、實(shí)時、可移動、無放射性等優(yōu)點(diǎn)。對于康復(fù)訓(xùn)練而言，超聲成像不僅縮短了臨床診斷時間，更為臨床康復(fù)療效判斷提供了較直觀的證據(jù)，達(dá)到了反饋性治療的目的。

雖然核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的理論已經(jīng)非常成熟，但是超聲成像技術(shù)在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練中作用的相關(guān)臨床試驗(yàn)研究均為小樣本量的研究。而且，超聲成像技術(shù)依賴于超聲醫(yī)師個人的水平，如操作者在檢查過程中對探頭所施加的壓力、探頭角度及個人手法等，都將影響治療效果的判斷及治療方案的制定。

盡管超聲成像技術(shù)在康復(fù)訓(xùn)練中有著重要的作用，但是國內(nèi)的康復(fù)及骨科醫(yī)生甚至大部分超聲醫(yī)生對康復(fù)超聲成像技術(shù)的應(yīng)用仍然相對陌生。因此，康復(fù)超聲在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀并不十分理想。

隨著近年來運(yùn)動醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展、康復(fù)超聲成像經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，超聲成像技術(shù)在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練中的應(yīng)用不斷成熟，使其在臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用成為一種必然的發(fā)展趨勢。目前，我們?nèi)匀恍枰ㄟ^超聲成像技術(shù)做大量的臨床康復(fù)試驗(yàn)研究，來制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的操作準(zhǔn)則，以提高核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的效果。

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