陳 敏 陸建國

湖南省人民醫(yī)院兒科，湖南長沙 410005

慢性乙型肝炎纖維化患者的肝纖四項(xiàng)及APRI的臨床診斷價(jià)值

陳 敏 陸建國

湖南省人民醫(yī)院兒科，湖南長沙 410005

目的 探討肝纖四項(xiàng)及APRI與血小板比值（APRI）在慢性乙型肝炎肝纖維化診斷的臨床診斷價(jià)值。方法 采集46例慢性乙型肝炎及肝硬化患者的血清，采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清中的透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原的值，計(jì)算APRI值。 結(jié)果 血清HA、PCⅢ和CⅣ水平在慢性乙型肝炎中度和病理S2期時(shí)開始明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且隨著肝臟炎癥和纖維化程度的加重而升高。肝臟纖維化程度與血清肝纖四項(xiàng)水平有顯著的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而APRI值并未呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。肝纖四項(xiàng)與APRI曲線下面積(AUC),其中HA的AUC最大，血清肝纖四項(xiàng)AUC均＞0.5，而APRI＜0.5。結(jié)論 肝纖四項(xiàng)及APRI與血小板比值（APRI）對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化具有較高的臨床診斷價(jià)值。值得參考。

透明質(zhì)酸；層黏蛋白；Ⅳ型膠原；Ⅲ型前膠原；APRI；肝纖維化

肝纖維化是多種慢性肝病共有的組織學(xué)改變，是慢性肝炎(如慢性乙型肝炎）向肝硬化發(fā)展的必然階段。常用來診斷肝纖維化的 4項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維化有較密切關(guān)系[1]。為探討肝纖四項(xiàng)及APRI與血小板比值（APRI）在慢性乙型肝炎肝纖維化診斷的臨床診斷價(jià)值。該研究選取2011年3月—2012年4月該院收治的病毒性肝炎及肝硬化患者為研究對(duì)象，通過對(duì)肝纖四項(xiàng)及APRI與血小板比值（APRI）的研究，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床診斷取得了一定的成績?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省人民醫(yī)院前來就診的住院的病毒性肝炎及肝硬化患者為病例組，共46例，男30例，女16例。年齡范圍20～84歲，平均年齡52歲。全部病例臨床診斷均符合2000年第十次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肝組織穿刺確診，按炎癥活動(dòng)度分為1-4級(jí)（G），及按病理學(xué)纖維化程度分為1～4期（s），排除合并有其他類型的肝病或腫瘤、血常規(guī)檢查及有關(guān)肝功能生化的檢查不全者。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 病理學(xué)檢測(cè) 采用B超引導(dǎo)，快速行肝穿刺術(shù)。后固定，脫水，包埋，切片，染色，讀片，每張切片至少包括3個(gè)匯管區(qū)。

1.2.2 肝纖四項(xiàng)檢測(cè) 在肝活檢的當(dāng)日或近期，清晨抽取靜脈抗凝血5 mL。采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法（主要將兩種顯色底物1:1等體積混合，固定，拍片，顯影、定影，調(diào)整曝光時(shí)間與區(qū)域）檢測(cè)血清纖維化四項(xiàng)HA、LN、PCⅢ和CⅣ，試劑盒購自廣東虹業(yè)抗體科技有限公司。慢性乙型肝炎、肝硬化患者按照炎癥程度分為G0、G1、G2、G3、G4；按照纖維化程度分為S0、S1、S2、S3、S4。

1.2.3 APRI的測(cè)定 APRI=AST/PLT。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）由日本日立公司提供的7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司；血小板計(jì)數(shù)由Bayer公司提供的ADVIA2120全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，試劑購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)肝纖四項(xiàng)和APRI值進(jìn)行t檢驗(yàn)；用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)相關(guān)性分析；受試者工作曲線（ROC）分析以S≥2期為判斷陽性的標(biāo)準(zhǔn)，1-特異性為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)繪制曲線確定最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)，計(jì)算機(jī)處理曲線下面積（AUC）和各截?cái)帱c(diǎn)的靈敏度、特異度。AUC=1.0為最理想檢測(cè)指標(biāo)，AUC＜0.5說明無診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 患者不同炎癥程度與血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ含量的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，炎癥為G1級(jí)的慢性乙型肝炎患者肝纖4項(xiàng)水平與正常組接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從G2級(jí)開始肝纖四項(xiàng)（除LN外）水平均明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，至G4級(jí)達(dá)到最高峰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從G1～G4級(jí)APRI值與G0比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 患者不同纖維化分期與血清纖維化4項(xiàng)的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，HA，PCⅢ、CⅣ水平在纖維化S2期明顯高于對(duì)照組S0期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，至S4期達(dá)到最高峰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。LN水平在纖維化分期S1～S3與S0期相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），至S4期則明顯高于S0期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。從S1～S4期，APRI值與S0期比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 肝纖四項(xiàng)及APRI與肝纖維化結(jié)果之間的相關(guān)性分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，血清纖維化四項(xiàng)中除LN稍差外，均與肝臟纖維化分期有良好的正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而APRI與二者相關(guān)性均不明顯，見表3。

表3 血清肝纖四項(xiàng)水平及APRI值與肝纖維化分期相關(guān)性

表1 患者不同炎癥程度與血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ含量的比較

表1 患者不同炎癥程度與血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ含量的比較

注：與G0比較，*P＜0.05,**P＜0.01。

分組HA（μg/L）LN（μg/L）PCⅢ（μg/L）CⅣ（μg/L） APRI G0(n=6) G1(n=8) G2(n=20) G3(n=7) G4(n=5) 44.64±22.27 74.87±54.59（129.46±44.07）*（135.91±65.80）**（358.50±123.81）**72.10±32.80 83.89±56.66 163.85±173.81 110.11±67.28 436.35±459.58 81.95±26.76 120.72±39.36（144.96±71.65）*（188.84±55.86）*（281.89±159.46）**67.43±21.30 76.42±23.65（108.78±43.02）*（130.94±65.77）*（181.41±85.48）**1.25±1.29 0.89±0.64 0.84±1.09 1.25±0.82 0.49±0.21

表2 患者不同纖維化分期與血清纖維化四項(xiàng)的比較

表2 患者不同纖維化分期與血清纖維化四項(xiàng)的比較

注：與S0比較，*P＜0.05,**P＜0.01。

分組HA（μg/L）LN（μg/L）PCⅢ（μg/L）CⅣ（μg/L） APRI S0(n=8) S1(n=14) S2(n=15) S3(n=5) S4(n=4) 41.37±23.23 79.97±48.18（116.73±26.15）**（179.58±99.48）**（346.74±139.70）**63.96±29.14 91.63±50.00 149.65±84.65 148.18±175.72（532.68±468.78）**77.19±26.93 110.01±39.47（142.53±45.83）*（188.97±81.93）*（318.82±157.51）**62.37±19.37 79.10±22.03（102.37±37.18）*（112.68±64.69）*（189.55±96.44）**0.75±0.48 1.08±1.05 1.00±1.22 0.93±0.79 0.48±0.24

2.4 Cutoff value及其所對(duì)應(yīng)的sensitivity、specificity

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，以1-specificity作為橫坐標(biāo)，sensitivity作為縱坐標(biāo)繪制ROC曲線，肝纖維化四項(xiàng)與APRI曲線下面積(AUC)分別為：HA 0.897、LN 0.728、PCⅢ 0.768、CⅣ 0.828、APRI 0.382，其中HA的AUC最大，血清肝纖維化四項(xiàng)AUC均＞0.5，而APRI＜0.5。取曲線中sensitivity+specificity最大值對(duì)應(yīng)的值為各項(xiàng)指標(biāo)值的截點(diǎn)（Cutoff value），其所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異性，見表4。

表4 Cutoff value及其所對(duì)應(yīng)的sensitivity、specificity

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有 4億人感染乙肝[2]，大部分為慢性攜帶狀態(tài)[3]。應(yīng)為慢性乙型肝炎是進(jìn)展為肝硬化、肝癌最重要的預(yù)測(cè)因子[4]。并且，由于目前的治療方法主要為西醫(yī)抗病毒治療，但是其產(chǎn)生的耐藥性、高復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)[5]，導(dǎo)致乙肝患者逐漸纖維化轉(zhuǎn)變。由于肝病理活檢為創(chuàng)傷性，缺少動(dòng)態(tài)觀察，難以廣泛推廣；故臨床迫切需要尋找靈敏度高而無創(chuàng)性的診斷方法。已有許多報(bào)導(dǎo)肯定了血清纖維化四項(xiàng)對(duì)肝纖維化的診斷及動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)具有重要意義，但對(duì)早期肝纖維化的診斷準(zhǔn)確度不高。該實(shí)驗(yàn)研究顯示：HA、CⅣ及PCⅢ可作為明顯肝纖維化的檢測(cè)指標(biāo)，不同纖維化分期患者LN水平之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此與樊錫鳳、羅威關(guān)于肝纖維化的研究相符合[6]；肝臟纖維化程度與血清中細(xì)胞外基質(zhì)HA、LN、PCⅢ、CⅣ有不同程度的正相關(guān)性，纖維化分期與血清肝纖四項(xiàng)（除LN外）水平存在良好的正相關(guān)關(guān)系，說明其可較好的反映肝纖維化程度。為進(jìn)一步研究肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)在肝纖維化診斷中的價(jià)值，該研究將其進(jìn)行ROC曲線分析：血清肝纖四項(xiàng)的曲線下面積（AUC）其中HA的AUC最大，血清肝纖維化四項(xiàng)AUC在0.7～0.9之間，說明該組合方式對(duì)乙肝相關(guān)肝纖維化的診斷有較好的準(zhǔn)確度。

該實(shí)驗(yàn)研究利用肝功能指標(biāo)AST和血常規(guī)指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)的比值，計(jì)算APRI指數(shù)，利用APRI進(jìn)行肝纖維化程度的判斷。隨著肝炎癥程度及纖維化的提高，APRI并未反映出一定的規(guī)律性。進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，均未顯示出明顯的相關(guān)性。再將其進(jìn)行ROC曲線分析，AUC為0.382，＜0.5說明該項(xiàng)指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確性較低；截點(diǎn)值1.43，此時(shí)，靈敏度0.219，特異性0.857。Wai等人研究APRI用于評(píng)價(jià)肝纖維化。結(jié)果顯示，當(dāng)診斷界值分別為1.50和2.0時(shí)，顯著纖維化（S≥2）和肝硬化（S=4）的AUC為0.880和0.940[22]。該研究與其結(jié)果有差異，原因可能有：①生化指標(biāo)的變化比較敏感，易受藥物治療的影響，所以在研究中要求患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須是藥物治療前的，而且與肝組織活檢時(shí)間不能超過1周。②該次實(shí)驗(yàn)的樣本數(shù)為 46例，樣本量較少。③Wai等人的研究主要是針對(duì)慢性丙型肝炎患者，而該次實(shí)驗(yàn)的大部分患者屬于慢性乙型肝炎及肝硬化。這些都有可能是導(dǎo)致該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果與前人研究結(jié)果存在較大差異的原因。值得進(jìn)一步探討。

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R4

A

1674-0742（2014）10（a）－0187-02

2014-07-01）

陳敏(1983.9-),女,湖南長沙人,本科,檢驗(yàn)師，研究方向:免疫學(xué)檢驗(yàn)。

陸建國（1956.6-）,男,湖南長沙人,大專,副主任技師,研究方向:免疫學(xué)檢驗(yàn)。