劉杰凡

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟 215500

腹部閉合性損傷的診斷與治療分析

劉杰凡

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟 215500

目的 研究分析腹部閉合性損傷的臨床診斷和治療方法。 方法 回顧性分析該院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，總結(jié)分析其診斷方法及治療方法。 結(jié)果 74例腹部閉合性損傷患者中，腹部多個(gè)臟器損傷16（21.62%），合并有腹部外其他部位損傷12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、顱腦外傷1例；采取保守治療11例（14.86%），手術(shù)治療63例（85.14%）；治愈 72例（97.30%），死亡 2例（2.70%）。 結(jié)論 對(duì)于腹部閉合性損傷，準(zhǔn)確的早期診斷具有重要意義，早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能避免延誤病情，挽救患者生命。

腹部閉合性損傷；診斷；治療

腹部閉合性損傷是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其致傷因素較為復(fù)雜，多伴有腹內(nèi)多臟器損傷，或者合并有腹部以外其他部位損傷，極易掩蓋患者的臨床表現(xiàn)及體征，使得該病的臨床診治更為復(fù)雜，極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[1]。該研究對(duì)該院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部閉合性損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組74例病例均為該院收治的腹部閉合性損傷患者，男50例，女24例，年齡13歲～73歲，平均年齡（48.2±6.7）歲，受傷至入院時(shí)間0.5 h～6 d，平均時(shí)間（2.1±1.5）d。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛72例，惡心、嘔吐65例，休克39例，呼吸困難7例。

1.2 輔助檢查

所有患者入院后，均迅速給予常規(guī)檢查。血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及紅血球壓積明顯降低46例（62.16%），白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有不同程度的升高[2]。腹腔穿刺68例次，陽(yáng)性62例（91.18%）。根據(jù)患者病情行CT或B超檢查60例次，陽(yáng)性56例（93.33%）。X線檢查56例次，發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體32例（57.14%）。

1.3 診斷方法

外科醫(yī)生接診到外傷患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史資料，給予常規(guī)體格檢查，包括血壓、心肺聽(tīng)診、腹部觸診等項(xiàng)目，以初步掌握患者傷情、癥狀及體征等情況，若存在腹部損傷的癥狀或體征，則應(yīng)懷疑腹部閉合性損傷的存在，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)迅速做出初步判斷，酌情安排有針對(duì)性的輔助檢查，以進(jìn)一步證實(shí)猜想[3]。主要輔助檢查：①Cell-DYN3200血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)；②行腹腔穿刺術(shù)，仔細(xì)觀察腹腔積液，并進(jìn)行培養(yǎng)；③采用SCT-4800TEX線斷層掃描機(jī)進(jìn)行CT檢查；④PL-2018CIV型B超機(jī)進(jìn)行B超檢查；⑤DF-323H高頻X射線診斷儀進(jìn)行X線檢查。

1.4 治療方法

1.4.1 初步處理 腹部閉合性損傷患者多合并有腹腔外其他部位損傷，應(yīng)視損傷情況決定處理順序的先后，明顯外出血者給予有效止血，簡(jiǎn)單包扎傷口，合并有骨折者，給予簡(jiǎn)單骨折固定。密切觀察患者生命體征的變化，建立靜脈通道，給予0.9%的氯化鈉注射液以維持機(jī)體循環(huán)，糾正水電解質(zhì)紊亂，并酌情給予輸血治療。休克者，盡快進(jìn)行擴(kuò)容，給予復(fù)蘇治療，呼吸困難者給予吸氧治療，全部病例均給予抗菌素，以抗感染。

1.4.2 后續(xù)治療 若患者臨床癥狀及體征相對(duì)穩(wěn)定，可酌情采取保守治療，其間應(yīng)密切觀察患者病情及體征變化，并反復(fù)給予相關(guān)檢查，避免漏診。一旦確診有內(nèi)臟破裂者，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療。術(shù)中，先全面、仔細(xì)地探查腹腔，以明確損傷部位，胃、腸破裂的患者者，應(yīng)有效控制內(nèi)容物的外溢，再對(duì)出血部位進(jìn)行處理，控制住活動(dòng)性出血，對(duì)于大出血使用常規(guī)止血方法無(wú)效時(shí)，可采用紗布填塞止血法。探查完畢，明確病灶具體情況后，依據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平以及患者臟器的損傷程度明確具體手術(shù)術(shù)式。手術(shù)最后，宜在患者血壓回升的情況下關(guān)閉腹腔，并留置引流管，以便于術(shù)后發(fā)現(xiàn)遺漏傷。

1.4.3 術(shù)后監(jiān)測(cè) 術(shù)后，對(duì)于有合并傷者，應(yīng)給予有效的對(duì)癥治療。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其應(yīng)重視對(duì)患者臟器功能的監(jiān)護(hù)，避免出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥而危及患者生命，合理補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，給予抗感染治療及適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，注意觀察引流液的量和性狀，以判斷是否有遺漏傷[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)檢查，明確損傷情況：腹部多個(gè)臟器損傷16（21.62%），合并有腹部外其他部位損傷12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、顱腦外傷1例。74例腹部閉合性損傷病例中，11患者（脾破裂者5例、肝破裂4例、腎損傷2例）入院后病情較為穩(wěn)定，故采取保守治療，余下32例在明確符合手術(shù)指征后，分別對(duì)癥行手術(shù)治療。

經(jīng)治療，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者術(shù)后出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭，致死亡，住院時(shí)間為19～73 d，平均住院時(shí)間為（34.8±5.6）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者8例，其中切口感染4例，粘連性腸梗阻3例、肺部感染1例，均經(jīng)積極的對(duì)癥治療后痊愈出院。見(jiàn)表1。

表1 腹部閉合性損傷受傷臟器和手術(shù)治療情況（n）

3 討論

腹部閉合性損傷是外科常見(jiàn)急癥之一，其發(fā)病率在各種損傷性疾病中所占比例高達(dá)15%左右，死亡率高達(dá)10%以上，因此快速準(zhǔn)確的早期診斷和及時(shí)有效的救治措施對(duì)于挽救患者生命具有重要意義[5]。

腹部閉合性損傷的病因較為復(fù)雜，加上普遍存在的腹腔內(nèi)多臟器損傷或腹腔外其他部位的損傷，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，其中部分患者的早期臨床表現(xiàn)及體征不明顯，又大大增加了該病臨床診斷的難度[6]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，人們對(duì)于創(chuàng)傷性疾病的致病因素和病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷方法、處理理念及救治方法均得到了長(zhǎng)足進(jìn)步。一般滿足以下情況，即可確診為腹腔內(nèi)臟器損傷[7]：①有外傷史，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、血尿、持續(xù)性腹痛，甚至休克等癥狀；②有強(qiáng)烈的腹膜刺激征，如腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，此為腹膜炎的表現(xiàn)；③檢查顯示移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱；④在未見(jiàn)明顯外部出血性傷口的情況下，患者出現(xiàn)進(jìn)行性貧血或腹內(nèi)出血體征，并伴有皮膚蒼白、脈搏加快等體征，則提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷；⑤腹腔穿刺呈陽(yáng)性，穿刺液可見(jiàn)不凝血、尿糞液等；⑥X線檢查顯示膈下有游離氣體。同時(shí)需要注意，一些實(shí)質(zhì)性臟器破裂、小腸穿孔以及結(jié)腸損傷的早期癥狀及體征相對(duì)不明顯，所以對(duì)于未明確診斷的患者，應(yīng)給予嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以免漏診、誤診。

腹部閉合性損傷的治療中，臨床癥狀及體征相對(duì)穩(wěn)定者可采用保守治療，但應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，以避免漏診，確診有內(nèi)臟破裂者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于常規(guī)行腹腔穿刺、CT、B超、X線以及血尿便等檢查亦診斷不明，但又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷的患者，可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征，行手術(shù)探查，以免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，而延誤病情[8]。具體手術(shù)指征如下[9]:①有強(qiáng)烈腹膜刺激征，X線檢查顯示膈下有游離氣體；②腹腔穿刺結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性；③B超、CT檢查顯示腹腔內(nèi)大出血，或伴有不明原因的低血壓，同時(shí)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白及紅血球壓積呈現(xiàn)進(jìn)行性降低的趨勢(shì)。該次探究結(jié)果顯示，74例腹部閉合性損傷患者中，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者術(shù)后因多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例，其中切口感染4例，粘連性腸梗阻3例、肺部感染1例，經(jīng)積極對(duì)癥治療，均痊愈出院。余雙福[10]等人的研究中提倡采用腹腔鏡進(jìn)行診斷及治療，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其最短的住院時(shí)間僅為10 d，優(yōu)于本文中的19 d，因此我們決定積極提升醫(yī)療技術(shù)水平，考慮在今后的臨床治療中逐步普及腹腔鏡技術(shù)，以縮短患者康復(fù)時(shí)間。

由于脾臟質(zhì)脆，易受損傷，故脾破裂在腹部閉合性損傷中最為多見(jiàn)，該組37例患者中脾破裂者，多達(dá)11例（29.73%）。若患者的病情較為平穩(wěn)，出血不多，可酌情考慮采用保守治療，若采用手術(shù)治療，雖然近年來(lái)有很多保脾成功的案例報(bào)道，但脾切除術(shù)的療效已得到廣泛認(rèn)可，我們主張以搶救患者生命為首要治則，不宜盲目追求保器官。

綜上所述，腹部閉合性臟器損傷致病因素復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，應(yīng)合理運(yùn)用輔助檢查手段，確保早期診斷的準(zhǔn)確性，然后根據(jù)患者病情合理制定治療方案，手術(shù)過(guò)程中術(shù)者應(yīng)依據(jù)自身水平，合理選擇術(shù)式，認(rèn)真操作，對(duì)于確保手術(shù)成功、挽救患者生命具有重要意義。

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1674-0742（2014）10（a）－0082-02

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劉杰凡（1978-），男，江蘇常熟人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。