馮燕艷施若非鄭 捷

甲磺酸伊馬替尼致苔蘚樣藥疹2例

馮燕艷1施若非2鄭 捷2

甲磺酸伊馬替尼能有效抑制人類腫瘤發(fā)病機制中的酪氨酸激酶c－abl、c－Kit及血小板生長因子a (PDGFRa)，被廣泛應(yīng)用于慢性粒細胞性白血病(CML)、胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)等多種腫瘤及非腫瘤性疾病。1與傳統(tǒng)的細胞毒性藥物相比，甲磺酸伊馬替尼相對安全，副作用以皮膚不良反應(yīng)多見，形態(tài)多樣，2大多數(shù)表現(xiàn)為周身浮腫、瘙癢、紅皮癥、皮膚干燥及脫發(fā)，苔蘚樣皮疹較少見，現(xiàn)報道2例。

臨床資料病例1，男，57歲。2011年7月診斷為慢性粒細胞性白血病(CML)，開始口服甲磺酸伊馬替尼，400 mg，日1次，用藥3個月后，雙小腿開始起錢幣大紅色斑片，境界清楚，對稱分布，伴明顯瘙癢，之后皮疹逐漸向上蔓延，上覆細薄鱗屑，瘙癢明顯，考慮甲磺酸伊馬替尼引起的藥疹?；颊咭话闱闆r可，飲食入眠可，大小便正常，無水皰、表皮糜爛，無見光后加重。體檢:生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹均未見異常。皮膚科檢查:口唇、軀干(以兩側(cè)為主)、四肢可見微凸于皮面的角化性暗紫紅色斑疹，部分融合成片，邊界清楚，其上見白色條紋和鱗屑(圖1、2)。實驗室檢查:血、尿、便常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)均正常。組織病理示:角化過度，棘層肥厚，基底層細胞液化變性，真皮淺層帶狀炎細胞浸潤，提示扁平苔蘚(圖3)。

病例2，男，48歲。確診為腹膜間質(zhì)瘤口服甲磺酸伊馬替尼400 mg，日1次，用藥2個月后，雙足背、手掌、肋下、腰腹部開始起暗紫紅色斑丘疹，伴瘙癢。皮膚科檢查:雙肋下、腰腹部及雙下肢可見微凸于皮面的角化性暗紫紅色斑疹，部分融合成片，邊界清楚。雙手掌、雙足背對稱角化性紅斑，其上少許鱗屑，頰及唇黏膜可見白色網(wǎng)格狀紋(圖4～6)。

圖1 口腔頰黏膜白色網(wǎng)格狀紋圖2 軀干部暗紫紅色扁平角化丘疹圖3 輕度角化過度，真皮淺層炎細胞帶狀浸潤，顆粒層楔形增厚，可見角化不良細胞，基底細胞液化變性，真皮淺層較密集淋巴細胞帶狀浸潤(HE，×200)

圖4 口腔頰黏膜白色網(wǎng)格狀紋圖5 軀干部暗紫紅色扁平角化丘疹，其上可見白色條紋圖6 雙手掌角化性丘疹

討論扁平苔蘚樣藥疹是因注射、接觸和吸入某種藥物后發(fā)生，與用藥的劑量、個體敏感、曝光和藥物的用法有關(guān)，潛伏期從數(shù)周到數(shù)月不等。甲磺酸伊馬替尼近年來被廣泛應(yīng)用于慢性粒細胞性白血病(CML)、胃腸道的間質(zhì)性腫瘤(GIST)、轉(zhuǎn)移的隆凸性皮膚纖維肉瘤，嗜酸性粒細胞增多綜合征及骨髓增生性疾病。最近，有文獻報道在系統(tǒng)性硬皮病3和腎原性系統(tǒng)性纖維化中也有效。3，4

大約11%～38%服用甲磺酸伊馬替尼的患者發(fā)生皮疹，皮膚反應(yīng)常為輕中度，很少危及生命。皮疹形態(tài)最常見的是發(fā)生于前臂和軀干的斑丘疹，其他包括毛發(fā)顏色加重或脫色、麻疹樣皮疹、瘙癢、玫瑰糠疹、紫瘢樣血管炎、MF樣皮疹、銀屑病、遲發(fā)型卟啉病、Sweets綜合征和結(jié)節(jié)性紅斑。苔蘚樣變、剝脫性皮炎、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病和Stevens－Johnson綜合征等重癥性皮疹也有報道。5

文獻報道皮疹發(fā)生和嚴(yán)重度與服用甲磺酸伊馬替尼的劑量呈正相關(guān)，在200 mg/d，200～400 mg/d，600～1000 mg/d時，發(fā)生皮膚反應(yīng)的患者比例分別為7%，13%～33%和25%～93%。所有發(fā)生嚴(yán)重皮疹的患者均有大劑量(600～1000 mg/d)使用甲磺酸伊馬替尼的病史。6

本文2例使用甲磺酸伊馬替尼的患者，皮損形態(tài)均表現(xiàn)為苔蘚樣皮疹，且合并有口腔黏膜受累；2例患者臨床皮疹形態(tài)和組織病理檢查均排除腫瘤轉(zhuǎn)移所致皮疹，根據(jù)病史明確為甲磺酸伊馬替尼所致藥物不良反應(yīng)。該病需與原發(fā)的口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、口腔白斑、天皰瘡、類天皰瘡相鑒別。

大部分患者在停用甲磺酸伊馬替尼及外用糖皮質(zhì)激素類藥物后皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。鑒于其與藥物劑量呈正相關(guān)，以及其與傳統(tǒng)細胞毒性藥物相比較小的副作用，我們可嘗試在皮膚炎癥消退后，再次從小劑量開始使用該藥繼續(xù)治療。

1Guilhot F.Indications for imatinib mesylate therapy and clinical management.The Oncologist，2004，9(3):271－281.

2Scheinfeld N.Imatinib mesylate and dermatology part 2:A review of the cutaneous side effects of imatinibmesylate.JDrugs Dermatol，2006，5(3):228－231.

3 Sabnami I，Zucker MJ，Rosenstein ED，etal.A novel therapeutic approach to the treatment of scleroderma－associated pulmonary complications:safety and efficacy of combination therapy with imatinib and cyclophosphamide.Rheumatol，2009，49(1): 49－52.

4 Kay J，High WA.Imatinib mesylate treatment of nephrogenic systemic fibrosis.Arth Rheum，2008，58(8):2543－2558.

5Kuraishi N，Nagai Y，Hasegawa M，etal.Lichenoid drug eruption with palmoplantarhyperkeratosis due to imatinibmesylate:a case reportand a review of the literature.Acta Derm Venereol，2010，90(1):73－76.

6 Valeyrie L，Bastuji－Garin S，Revuz J，et al.Adverse cutaneous reactions to imatinib(STI571)in philadelphia chromosomepositive leukemias:a prospective study of 54 patients.J Am Acad Dermatol，2003，48(2):201－206.

(收稿:2013－04－04 修回:2013－05－07)

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊，830001

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025