王曉榮　李紹梅　楊　林　譚會斌　李素敏　傅淑霞

微小病變腎病(MCD)和局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)早期病理改變均以腎小球足細胞病變?yōu)橹鱗1]，臨床表現均有蛋白尿，對于兩者是否為同一疾病在不同階段的表現，還是完全不同的疾病仍存在爭議[2]。近來研究發(fā)現，通常表達于抗原呈遞細胞、B細胞及自然殺傷細胞表面的協同刺激因子CD80[3]，在某些病理狀態(tài)下也可表達于腎小球足細胞，使足細胞相關蛋白nephrin和podocin等表達減少,引起大量蛋白尿[4]。該過程可能受由Th2細胞分泌的抗炎性因子白細胞介素13(IL-13)的影響，腎小球上過表達IL-13可引起CD80表達增多，引起或加重蛋白尿[5],但也有報道顯示MCD患者治療緩解后血IL-13水平反而較前升高[6]，目前結論尚不統(tǒng)一。本文通過對成人MCD患者尿CD80及血IL-13水平研究，以期探討MCD的發(fā)病機制，同時為MCD和FSGS的鑒別診斷尋找新指標，為其臨床治療提供新方向。

對象和方法

研究對象選取2013年1～8月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科確診的MCD患者35例，腎病組19例(初治9例，復發(fā)10例)，完全緩解組16例；其中初治9例患者經隨訪后均完全緩解，行自身配對研究。原發(fā)性FSGS腎病綜合征患者18例，病程中位數45d(15d～18月)，其中1例患者最初診斷為MCD，應用足量激素8周無效，聯合應用環(huán)孢素A 6月仍未緩解，重復腎活檢病理符合FSGS。

入選的53例患者中，男29例，女24例，年齡19～75歲。排除標準：繼發(fā)性MCD及FSGS患者；孕婦；合并腫瘤、血液病、嚴重肝功能損傷及其他自身免疫?。话榫窦膊〉葻o法配合檢查的及拒絕配合的患者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

研究方法收集腎活檢臨床病理討論確診或治療后符合入組標準者：新鮮中段晨尿10 ml，分裝于兩個潔凈EP管中，分別待測尿CD80及肌酐濃度；晨空腹靜脈血3 ml，待血液凝固后立即離心(3 000g，10 min)，取上清液用于測血清IL-13濃度。其中MCD初治患者及FSGS患者，標本均于應用激素或免疫抑制劑治療前收集。專人詢問病史、查體和收集記錄臨床資料，包括年齡、性別、病史、用藥史、既往疾病史、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)及24h尿蛋白定量。

應用堿性苦味酸法測定尿肌酐濃度；日立7600全自動生化儀檢測SCr、Alb、24h尿蛋白定量等。ELISA法測定尿CD80的濃度，試劑盒購于美國Bender公司，測定前將尿標本充分搖勻,結果為兩次測定的平均值，并用尿肌酐數值校正。ELISA法測血漿IL-13分泌水平,試劑盒由Multisciences biotech公司提供。

診斷標準(1)腎病綜合征：Alb≤30 g/L，24h尿蛋白定量≥3.5 g/d。(2)MCD復發(fā)：MCD患者緩解后腎病復發(fā)，Alb≤30 g/L，24h尿蛋白定量≥3.5 g/d；MCD完全緩解：MCD患者經治療后Alb≥35 g/L,24h尿蛋白定量≤0.30 g/d。(3)根據CKD-EPI公式[7]估算腎小球濾過率(eGFR)。

統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件進行數據處理及分析。正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(四分位數間距)表示。根據數據是否正態(tài)，組間比較選用one-way ANOVA檢驗或Mann-Whiteny非參數檢驗，方差齊組間差異采用SNK法，方差不齊時使用Tamhane法。計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。配對組間應用Wilcoxon秩檢驗。兩變量關系采用Spearson相關性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為統(tǒng)計學差異顯著。

結　　果

一般臨床資料分析MCD腎病組、完全緩解組及FSGS組患者年齡、性別無統(tǒng)計學差異。MCD腎病組和FSGS組患者血Alb及24h尿蛋白定量均無統(tǒng)計學差異，但明顯低或高于MCD完全緩解組(P<0.05)。FSGS組eGFR低于MCD腎病組或MCD緩解組[85.3±40.0 ml/(min·1.73m2)vs106.8±30.3 ml/(min·1.73m2)、119.9±21.4 ml/(min·1.73m2)，P<0.05]，后兩組患者eGFR水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 MCD腎病組患者尿CD80/肌酐明顯高于MCD完全緩解組及FSGS組[分別為247.0 ng/g(196.0～378.0 ng/g)vs42.0 ng/g(24.0～76.3 ng/g)、73.0 ng/g(35.3～172.0 ng/g)，P<0.05]，MCD完全緩解組及FSGS組尿CD80/肌酐水平無統(tǒng)計學差異(P=0.078)；三組患者血IL-13差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1　三組患者臨床資料及化驗指標比較

MCD初治組尿CD80/肌酐與MCD復發(fā)組比較無明顯差異[323.0 ng/g(225.5～587.5 ng/g)vs239.0 ng/g(165.0.5～307.8 ng/g)，Z=1.552，P=0.121)](圖1)。

MCD患者完全緩解前后尿CD80/肌酐及血IL-13比較應用Wilcoxon秩和檢驗，結果顯示MCD初治組尿CD80/肌酐明顯高于MCD完全緩解組[323.0 ng/g(225.5～587.5 ng/g)vs41.0 ng/g(17.0～61.5 ng/g)，Z=2.666，P=0.008]；兩組血IL-13水平無明顯差異[2.53 pg/ml(1.78～5.01 pg/ml)vs2.28 pg/ml(1.66～6.02 pg/ml)，Z=0.847，P=0.397](表2)。

圖1　微小病變腎病初治組與復發(fā)組尿CD80/肌酐水平

表2　9例自身對照患者完全緩解前、后尿CD80/肌酐、血IL-13水平及治療方案

相關性分析MCD腎病組患者尿CD80/肌酐水平與24h尿蛋白定量及血IL-13水平均無相關性，分別r=-0.219，P=0.369；r=0.303，P=0.205(圖2)。

圖2　MCD腎病組患者尿CD80/肌酐水平與24h尿蛋白定量及血IL-13水平相關性分析

尿CD80鑒別腎病綜合征MCD與FSGS患者的準確性尿CD80鑒別診斷腎病綜合征MCD及FSGS患者的AUC為0.883(95%CI 0.773～0.993，P<0.01)。取尿CD80濃度194.5 ng/ml為截點時，其敏感度為78.9%，特異度為88.9%；提示尿CD80鑒別診斷MCD和FSGS的準確性較高(圖3)。

圖3　尿CD80作為鑒別診斷腎病綜合征微小病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化患者的ROC曲線

討　　論

MCD在成人原發(fā)性腎病綜合征中占10%～25%，較以往有上升趨勢[8-10]。FSGS也是成人腎病綜合征中最常見類型之一，3.6%的終末期腎病由此發(fā)展而來[1]。由于早期FSGS腎小管萎縮及腎間質纖維化不明顯，腎活檢未取到皮髓交界組織或所取腎小球數<20個等原因[11]，給兩者的鑒別診斷帶來困難。MCD和FSGS患者對糖皮質激素療效和愈后差別很大，前者明顯好于后者[12]；本研究中FSGS患者eGFR水平低于MCD患者，提示FSGS患者病情較MCD患者重，因此早期對FSGS的診斷有助于得到醫(yī)患雙方對疾病正確治療和預后的認知，避免延誤病情。因此兩者鑒別診斷有非常重要的臨床意義。

CD80又稱B7-1，作為共刺激因子，可與T細胞表面的特異受體CD28/CTLA4結合，在T細胞活化與失活中發(fā)揮重要作用[3]。Reiser等[4]證實在某些病理狀態(tài)下，如暴露于磷酸脂多糖環(huán)境下，CD80也可表達于腎小球足細胞和近曲小管。腎小球足細胞表面CD80表達上調，通過使nephrin、podocin及CD2相關蛋白(CD2AP)等表達減少，引起足突肌動蛋白重排，使腎小球濾過膜通透性增加，引起大量蛋白尿。Grain等[12]應用免疫熒光染色證實尿中CD80來源于足細胞，支持CD80表達于腎小球足細胞的觀點。本研究中表現為腎病綜合征的MCD患者尿中CD80水平明顯高于MCD完全緩解組(自身配對研究得出了一致的結果)和FSGS組；而MCD完全緩解組與FSGS組患者尿CD80水平相似。該結果與Garin等[12]的試驗結果一致。因此，尿CD80可能成為表現腎病綜合征的MCD和FSGS鑒別診斷的新指標，尤其是在臨床上對激素抵抗的MCD患者，有重要參考價值，從而可能避免有創(chuàng)性的重復腎活檢。

在配對研究中，MCD完全緩解患者尿CD80水平較緩解前顯著降低，MCD初治組與復發(fā)組患者尿CD80水平相當，提示CD80可能參與了MCD的發(fā)生及發(fā)展，且激素及免疫抑制劑治療可阻止疾病進展，并可使病情得到緩解。Shimada等[13]進一步證實該過程是通過阻斷核因子κB(NF-κB)通路實現的。

Yu等[14]最新研究報道發(fā)現，難治性腎病綜合征患者腎組織中CD80表達陽性，其中即包括部分FSGS患者；Reiser等[4]研究也曾發(fā)現部分狼瘡性腎炎患者腎組織CD80染色陽性。然而，這些患者尿中CD80水平明顯低于MCD復發(fā)患者[15]。對此，Kistler等[16]推測足細胞上CD80脫落入尿液中對足細胞可能是一種保護作用，因為避免了CD80對足細胞的持續(xù)破壞，該理論在一定程度上可以解釋MCD較FSGS患者治療誘導期短和緩解率高的現實。由此推測腎組織CD80表達與尿中CD80水平并不一致，且尿中CD80水平不能反映病情的嚴重程度。本實驗中MCD腎病患者尿CD80與尿蛋白無相關性(P=0.314，r=0.237)，與該理論相符。

目前認為MCD是與T細胞功能紊亂相關的疾病[3]，但具體發(fā)病機制尚不明確。Lai等[5]應用IL-13轉染小鼠后，小鼠腎臟病理與人類MCD相似；且足細胞表面CD80表達增多[17]；然而Reiser等[4]用LPS刺激無T細胞和B細胞的重癥聯合免疫缺陷(SCID)小鼠，腎小球足細胞上仍有CD80表達并可引起腎病范圍蛋白尿，說明由Th2細胞分泌的IL-13可能參與了MCD的發(fā)生，但其在該過程中起輔助作用而非決定性作用。在本試驗中，三組患者血中IL-13水平相近；MCD患者完全緩解前、后血IL-13水平也無明顯差異；MCD腎病組尿CD80/肌酐與血IL-13水平無相關性。該結果不能除外與研究樣本量較小有關。作為抗炎癥因子，IL-13在原發(fā)腎小球疾病中的作用尚不明確。血IL-13與尿CD80的關系，及其在MCD的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮的作用尚需進一步研究。

由于未行腎組織CD80的檢測及樣本量較少等原因，本研究尚存在一定的局限性。有研究提示NPHS2突變所致FSGS患者的尿CD80也增高[18]，說明CD80陽性可能僅體現部分FSGS的特點。目前對于各病理類型患者腎組織CD80陽性與尿CD80水平的關系尚不明確，關于腎小球足細胞CD80脫落入尿液的機制及影響該過程的因素有待進一步進行分子水平上的研究。

我們的研究證實表現腎病綜合征的成人MCD患者尿中CD80水平較FSGS患者明顯升高，尿CD80有望成為無創(chuàng)性鑒別診斷上述兩種疾病的新指標。CD80拮抗劑，如阿巴西普在臨床上的應用為足細胞CD80陽性的原發(fā)性腎小球疾病患者的治療提供了新方向[14]，然而其有效性可行性尚需大規(guī)模多中心臨床試驗研究。

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