王子杰　綜述　譚若蕓　顧　民　審校

慢性移植腎腎病(CAN)是遠(yuǎn)期移植腎衰竭的最主要原因，常在移植后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，其主要病理學(xué)變化包括腎小球的硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮。其中，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化是決定移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素[1，2]。目前，對(duì)CAN的診斷以移植腎活檢為主，尚缺乏靈敏度及特異性較高且無(wú)創(chuàng)的診斷方法；治療措施主要以免疫抑制治療為主，廣泛使用的環(huán)孢素類藥物具有較強(qiáng)腎毒性等不良反應(yīng)，臨床上依然缺乏具有較高特異性、不良反應(yīng)少的治療方案。本文將對(duì)目前在移植腎間質(zhì)纖維化的診斷及治療方面的研究進(jìn)展作一綜述，為進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期移植腎存活率提供參考。

診　　斷

目前移植腎間質(zhì)纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為移植腎穿刺活檢[3]，該方法不僅有創(chuàng)，且不能反復(fù)、隨時(shí)進(jìn)行，這必將給患者的長(zhǎng)期隨訪帶來(lái)不便。因此，尋找早期、有效且無(wú)創(chuàng)性的方法診斷與監(jiān)測(cè)移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展勢(shì)在必行。

分子生物學(xué)診斷

微小RNA(miRNA)miRNA是一類大小約22個(gè)核苷酸的內(nèi)源性、非編碼RNA，可通過(guò)與信使RNA(mRNA)結(jié)合，導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄后沉默，進(jìn)而在各種病理生理及疾病的進(jìn)程中起關(guān)鍵作用。近來(lái)研究已證實(shí)許多miRNA可涉及腎臟纖維化的進(jìn)程[4]，如miRNA-142-3p，miRNA-204及miRNA-211在被確診為移植腎間質(zhì)纖維化的患者尿液標(biāo)本中呈現(xiàn)差異性表達(dá)[5]；miRNA-21在小鼠腎成纖維細(xì)胞中的異常表達(dá)促進(jìn)了肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化，并在腎間質(zhì)纖維化的患者循環(huán)血中顯著升高[6]；Maulf等[7]發(fā)現(xiàn)一組包括miRNA-125b，miRNA-203，miRNA-142-3p，miRNA-204和miRNA-211的miRNAs，可用于監(jiān)測(cè)移植腎功能，并提示這一組miRNAs可能參與了移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展。因此，上述結(jié)果表明miRNAs很可能在移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎移植受者腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展的無(wú)創(chuàng)性生物標(biāo)記物。相比腎活檢，聯(lián)合定量檢測(cè)腎移植受者循環(huán)血及尿液中的miRNAs具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、省時(shí)等優(yōu)勢(shì)，但其靈敏度及特異度與在反映病情進(jìn)展、治療、預(yù)后的價(jià)值方面尚待大規(guī)模、長(zhǎng)期的臨床研究證實(shí)。

信使RNA(mRNA)眾所周知，由mRNA編碼的蛋白質(zhì)參與了諸多疾病的發(fā)生發(fā)展[8]。近來(lái)有研究顯示監(jiān)測(cè)其表達(dá)變化可用于診斷腎間質(zhì)纖維化。Anglicheau等[9]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)包括波形蛋白、Na-K-2Cl共同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NKCC2)、E-鈣黏蛋白和18S核糖體RNA等四種mRNAs的方法診斷腎間質(zhì)纖維化的靈敏度和特異度分別是93.8%和84.1%；在該研究的另一項(xiàng)獨(dú)立的臨床驗(yàn)證試驗(yàn)中，其靈敏度和特異度也分別達(dá)到77.3%和87.5%。因此上述檢測(cè)方法可作為診斷移植腎間質(zhì)纖維化的分子生物學(xué)手段之一。但目前該方法無(wú)法為腎移植受者的間質(zhì)纖維化程度分級(jí)，所以尚需更深入的研究。

結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)有研究表明，腎移植受者的尿液CTGF(CTGFu)的水平與腎活檢中腎間質(zhì)纖維化的程度獨(dú)立相關(guān)，其中腎移植后3月的CTGFu水平升高與腎移植后24月移植腎中、重度腎間質(zhì)纖維化有關(guān)[10]，因此定量檢測(cè)CTGFu可反映移植腎間質(zhì)纖維化的程度。

物理學(xué)診斷聲脈沖輻射力(ARFI)彈性成像技術(shù)作為一種新的無(wú)創(chuàng)性彈性成像技術(shù)，利用短時(shí)程、高能量的超聲波聚焦推力脈沖檢測(cè)器官的硬度，已被應(yīng)用于肝纖維化的檢測(cè)中。ARFI定量分析結(jié)果與腎纖維化的程度及BANFF評(píng)分密切相關(guān)[11]；而另一項(xiàng)研究結(jié)果并不支持ARFI彈性成像技術(shù)用于程度較低的移植腎間質(zhì)纖維化，且在同一患者多次檢測(cè)及患者之間檢測(cè)的結(jié)果變異較大[12]。因此，AFRI彈性成像技術(shù)可作為未來(lái)評(píng)估移植腎纖維化的物理學(xué)方法，但在提高靈敏度與特異度等方面仍需改善。

瞬時(shí)彈性掃描(TE)借助儀器掃描完成，是近年來(lái)用于判斷肝纖維化程度的影像學(xué)技術(shù)，具備快速、無(wú)痛、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。Sommerer等[13]將其應(yīng)用于診斷移植腎間質(zhì)纖維化發(fā)現(xiàn)，TE在72%的檢測(cè)病例中得到可靠結(jié)果，尤其在已診斷為進(jìn)展型腎間質(zhì)纖維化的病例中檢測(cè)值顯著升高。但這一方法受到身高、體質(zhì)量指數(shù)、移植腎與皮膚間距等因素干擾，未來(lái)需排除潛在的干擾因素。

由于各項(xiàng)分子生物學(xué)及物理學(xué)診斷方法反映移植腎間質(zhì)纖維化的側(cè)重點(diǎn)不同，因此，在將來(lái)的臨床應(yīng)用中可嘗試聯(lián)合使用，以提高檢測(cè)的靈敏度和特異度。

治　　療

腎間質(zhì)纖維化是CAN的主要病理變化之一，也是決定移植腎長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵因素，減緩腎間質(zhì)纖維化對(duì)提高移植腎遠(yuǎn)期存活率意義重大。因此，研發(fā)抑制甚至逆轉(zhuǎn)移植腎間質(zhì)纖維化的治療方法具有重要的臨床意義。

免疫藥物治療

雷帕霉素(RAPA)RAPA被認(rèn)為是一種很有發(fā)展前景的免疫抑制藥物，目前已完成對(duì)多種器官移植的Ⅲ期多中心臨床對(duì)照研究[14]。與經(jīng)典的神經(jīng)鈣蛋白抑制劑類藥物相比，RAPA可減緩移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展，機(jī)制如下：(1)抑制上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化過(guò)程[15]；(2)減少足細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，抑制VEGF介導(dǎo)的足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生[16]；(3)調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，降低移植中纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)基因的表達(dá)，減輕移植腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化[17]。因此，RAPA在免疫抑制方案中的使用日益增多。未來(lái)仍需對(duì)RAPA誘導(dǎo)的蛋白尿毒性反應(yīng)等方面做進(jìn)一步研究[16]。

嗎替麥考酚酯(MMF)MMF是霉酚酸(MPA)的合成前體藥。MPA是次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH)的非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性抑制劑，通過(guò)對(duì)淋巴細(xì)胞的高特異性和高選擇性的抗增生作用，成為腎移植術(shù)后防治排斥反應(yīng)的主要藥物之一。近來(lái)Jiang等[18]發(fā)現(xiàn)MMF還能顯著提高缺血-再灌注過(guò)程中損傷的移植腎功能，減輕移植腎間質(zhì)纖維化。不僅如此，其他IMPDH抑制劑，如BMS-566419，也能產(chǎn)生類似MMF減緩腎間質(zhì)纖維化的生物學(xué)效應(yīng)，提示MMF類藥物可能成為治療移植腎間質(zhì)纖維化的潛在藥物[19]。

新型免疫抑制劑近來(lái)有學(xué)者研究表明Belatacept、4SC-101及FR276457等新型免疫抑制劑不僅可用于自身免疫性疾病的治療，同樣有希望用于器官移植領(lǐng)域；并證實(shí)這些藥物在減緩移植腎間質(zhì)纖維化方面具有巨大的潛能。

作為細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)抗原4融合蛋白(CTLA4-Ig，abatacept)的前身，LEA29Y(Belatacept)是一種T細(xì)胞共刺激途徑阻斷劑，通過(guò)阻斷CD28與B7分子的結(jié)合，抑制T細(xì)胞的活化[20]。與環(huán)孢素相比，Belatacept可增加叉頭框蛋白3的表達(dá)，減少移植腎中的衰老細(xì)胞，減緩移植腎間質(zhì)纖維化，進(jìn)而提高移植腎存活率[21]。美國(guó)食品和藥物管理局已于2011年6月批準(zhǔn)Belatacept作為成人器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防性用藥，未來(lái)Belatacept很有希望廣泛用于腎移植排斥反應(yīng)及移植腎間質(zhì)纖維化的治療。

4SC-101是一種新型二氫乳清酸脫氫酶抑制劑，在炎性腸病中可抑制白細(xì)胞介素-17的分泌[22]。有報(bào)道證實(shí)，4SC-101可延長(zhǎng)移植腎的存活率，減輕急性排斥反應(yīng)，并可延緩蛋白尿和腎纖維化進(jìn)程[23]。此外，Kinugasa等[24]發(fā)現(xiàn)一種泛組蛋白脫乙?；敢种苿狥R276457，可通過(guò)抑制單核細(xì)胞趨化蛋白1以對(duì)抗移植腎間質(zhì)纖維化，保護(hù)移植腎。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)腎素-血管緊張素系統(tǒng)可被升高的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)及炎癥因子激活；在動(dòng)物模型中使用ARB類藥物選擇性阻斷血管緊張素受體可降低TGF-β1的水平，抑制腎間質(zhì)纖維化，提高移植腎的存活率[25]。近期，該發(fā)現(xiàn)被臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，且可較好地控制受者術(shù)后的堿血癥及高血鉀[26]。臨床上對(duì)腎移植受者術(shù)后使用ACEI/ARB類藥物，建議定期檢測(cè)血清肌酐及血鉀，同時(shí)限制鉀的攝入，必要時(shí)口服利尿劑。

物理治療麻醉領(lǐng)域廣泛使用的惰性氣體——氙氣可減少移植腎缺血-再灌注損傷，并降低腎小管細(xì)胞的凋亡及炎癥，抑制T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)纖維化，減緩移植腎間質(zhì)纖維化的發(fā)展[27]；小劑量激光治療通過(guò)抑制小管細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化及炎癥減緩腎間質(zhì)纖維化[28]。但臨床有待進(jìn)一步證實(shí)這些方法的確切作用。

植物提取藥從蓼科植物的根莖、莢等提取的大黃酸可提高移植腎功能，減少腎間質(zhì)纖維化及炎癥，其主要機(jī)制為促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子和骨形成蛋白7的產(chǎn)生，降低細(xì)胞外基質(zhì)纖維連接蛋白和Ⅳ型膠原的含量[29]。未來(lái)應(yīng)深入研究其在人體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程及最佳用藥方案，以進(jìn)一步提高祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在器官移植治療中的地位。

干細(xì)胞治療在器官移植領(lǐng)域中，間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)治療的發(fā)展十分迅速，主要得益于其在體內(nèi)和體外所表現(xiàn)出的免疫抑制作用及其再生潛能[30]。人體中具有多向分化潛能的MSC主要來(lái)源于臍帶血和臍帶組織、胎盤(pán)組織和骨髓等。有研究顯示，向動(dòng)物靜脈灌注人臍帶MSC治療移植腎間質(zhì)纖維化是安全而可行的[31]；而自體骨髓MSC灌注治療移植腎間質(zhì)纖維化在人體中同樣被證實(shí)為安全、可行的[32]。盡管目前MSC灌注治療尚未用于臨床，但有可能為今后治療移植腎間質(zhì)纖維化提供一種新的啟示。但其潛在的毒性反應(yīng)、腫瘤細(xì)胞污染風(fēng)險(xiǎn)及倫理學(xué)問(wèn)題都亟待解決。

其他Xu等[33]發(fā)現(xiàn)，減少體內(nèi)骨橋蛋白(OPN)可顯著抑制上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，減輕腎間質(zhì)纖維化，延緩CAN的進(jìn)展。此外，有研究發(fā)現(xiàn)半乳凝素3(Gal-3)可表達(dá)于各種纖維化器官中；而且Gal-3對(duì)腎小管有保護(hù)作用，可減少肌成纖維細(xì)胞的活化，抑制Ⅰ型膠原的合成，進(jìn)而減輕腎間質(zhì)纖維化[34]。因此，提示OPN和Gal-3可作為未來(lái)治療移植腎間質(zhì)纖維化的新靶點(diǎn)。

小結(jié):從基因、分子等不同水平研究診斷和治療移植腎間質(zhì)纖維化已取得了可喜的進(jìn)展，其中很多研究成果已進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段或被廣泛應(yīng)用。miRNA及諸多物理學(xué)診斷方法的引入可減少不良反應(yīng)，且具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、診斷快速等優(yōu)勢(shì)，值得廣泛推廣；新型免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn)以及干細(xì)胞治療的臨床應(yīng)用為治療移植腎間質(zhì)纖維化提供了新的思路和方向。

但如何提高上述診斷方法的靈敏度與特異度，找尋個(gè)體化、療效佳、毒性反應(yīng)小、依從性高的治療方案仍將是目前臨床醫(yī)師所面臨的難題，需要我們今后進(jìn)一步的研究探索。

1Lee S,Kim DJ,Park MG,et al.Expression of transforming growth factor-beta1 and hypoxia-inducible factor-1alpha in renal transplantation.Transplant Proc,2008,40(7):2147-2148.

2Ganji MR,Harririan A.Chronic allograft dysfunction:major contributing factors.Iran J Kidney Dis,2012,6(2):88-93.

3Syversveen T,Brabrand K,Midtvedt K,et al.Non-invasive assessment of renal allograft fibrosis by dynamic sonographic tissue perfusion measurement.Acta Radiol,2011,52(8):920-926.

4Patel V,Noureddine L.MicroRNAs and fibrosis.Curr Opin Nephrol Hypertens,2012,21(4):410-416.

5Scian MJ,Maluf DG,David KG,et al.MicroRNA profiles in allograft tissues and paired urines associate with chronic allograft dysfunction with IF/TA.Am J Transplant,2011,11(10):2110-2122.

6Glowacki F,Savary G,Gnemmi V,et al.Increased circulating miR-21 levels are associated with kidney fibrosis.PLoS One,2013,8(2):e58014.

7Maluf DG,Dumur CI,Suh JL,et al.The urine microRNA profile may help monitor post-transplant renal graft function.Kidney Int,2014,85(2):439-449.

8Guhaniyogi J,Brewer G.Regulation of mRNA stability in mammalian cells.Gene,2001,265(1-2):11-23.

9Anglicheau D,Muthukumar T,Hummel A,et al.Discovery and validation of a molecular signature for the noninvasive diagnosis of human renal allograft fibrosis.Transplantation,2012,93(11):1136-1146.

10 Metalidis C,van Vuuren SH,Broekhuizen R,et al.Urinary Connective Tissue Growth Factor Is Associated with Human Renal Allograft Fibrogenesis.Transplantation,2013,96(5):494-500.

11 Stock KF,Klein BS,Vo Cong MT,et al.ARFI-based tissue elasticity quantification in comparison to histology for the diagnosis of renal transplant fibrosis.Clin Hemorheol icrocirc,2010,46(2-3):139-148.

12 Syversveen T,Brabrand K,Midtvedt K,et al.Assessment of renal allograft fibrosis by acoustic radiation force impulse quantification--a pilot study.Transpl Int,2011,24(1):100-105.

13 Sommerer C,Scharf M,Seitz C,et al.Assessment of renal allograft fibrosis by transient elastography.Transpl Int,2013,26(5):545-551.

14 Kahan BD,Knight R,Schoenberg L,et al.Ten years of sirolimus therapy for human renal transplantation:the University of Texas at Houston experience.Transplant Proc,2003,35(3 Suppl):25S-34S.

15 Luo L,Sun Z,Luo G.Rapamycin is less fibrogenic than Cyclosporin A as demonstrated in a rat model of chronic allograft nephropathy.J Surg Res.2013 Jan;179(1):e255-263.

16 Ko HT,Yin JL,Wyburn K,et al.Sirolimus reduces vasculopathy but exacerbates proteinuria in association with inhibition of VEGF and VEGFR in a rat kidney model of chronic allograft dysfunction.Nephrol Dial Transplant,2013,28(2):327-336.

17 Pontrelli P,Rossini M,Infante B,et al.Rapamycin inhibits PAI-1 expression and reduces interstitial fibrosis and glomerulosclerosis in chronic allograft nephropathy.Transplantation,2008,85(1):125-134.

18 Jiang S,Tang Q,Rong R,et al.Mycophenolate mofetil inhibits macrophage infiltration and kidney fibrosis in long-term ischemia-reperfusion injury.Eur J Pharmacol,2012,688(1-3):56-61.

19 Nakanishi T,Morokata T,Noto T,et al.Effect of the inosine 5′-monophosphate dehydrogenase inhibitor BMS-566419 on renal fibrosis in unilateral ureteral obstruction in rats.Int Immunopharmacol,2010,10(11):1434-1439.

20 Tedesco Silva H Jr,Pinheiro Machado P,Rosso Felipe C,et al.Immunotherapy for De Novo renal transplantation:what’s in the pipeline? Drugs,2006,66(13):1665-1684.

21 Furuzawa-Carballeda J,Lima G,Alberú J,et al.Infiltrating cellular pattern in kidney graft biopsies translates into forkhead box protein 3 up-regulation and p16INK4α senescence protein down-regulation in patients treated with belatacept compared to cyclosporin A.Clin Exp Immunol,2012,167(2):330-337.

22 Fitzpatrick LR,Deml L,Hofmann C,et al.4SC-101,a novel immunosuppressive drug,inhibits IL-17 and attenuates colitis in two murine models of inflammatory bowel disease.Inflamm Bowel Dis,2010,16(10):1763-1777.

23 Rusai K,Schmaderer C,Baumann M,et al.Immunosuppression with 4SC-101,a novel inhibitor of dihydroorotate dehydrogenase,in a rat model of renal transplantation.Transplantation,2012,93(11):1101-1107.

24 Kinugasa F,Noto T,Matsuoka H,et al.Prevention of renal interstitial fibrosis via histone deacetylase inhibition in rats with unilateral ureteral obstruction.Transpl Immunol,2010,23(1-2):18-23.

25 Geara AS,Azzi J,Jurewicz M,et al.The rennin-angiotensin system:an old,newly discovered player inimmunoregulation.Transplant Rev (Orlando),2009,23(3):151-158.

26 Glicklich D,Gordillo R,Supe K,et al.Angiotensin converting enzyme inhibitor use soon after renal transplantation:a randomized,double-blinded placebo-controlled safety study.Clin Transplant,2011,25(6):843-848.

27 Zhao H,Luo X,Zhou Z,et al.Early treatment with xenon protects against the cold ischemia associated with chronic allograft nephropathy in rats.Kidney Int,2014,85(1):112-123.

28 Oliveira FA,Moraes AC,Paiva AP,et al.Low-level laser therapy decreases renal interstitial fibrosis.Photomed Laser Surg,2012,30(12):705-713.

29 Su J,Yin LP,Zhang X,et al.Chronic allograft nephropathy in rats is improved by the intervention of rhein.Transplant Proc,2013,45(6):2546-2552.

30 Savikko J,Rintala JM,Rintala SE,et al.Early short-term imatinib treatment is sufficient to prevent the development of chronic allograft nephropathy.Nephrol Dial Transplant,2011,26(9):3026-3032.

31 Huang D,Yi Z,He X,et al.Distribution of infused umbilical cord mesenchymal stem cells in a rat model of renal interstitial fibrosis.Ren Fail,2013,35(8):1146-1150.

32 Reinders ME,de Fijter JW,Roelofs H,et al.Autologous bone marrow-derived mesenchymal stromal cells for the treatment of allograft rejection after renal transplantation:results of a phase I study.Stem Cells Transl Med,2013,2(2):107-111.

33 Xu D,Zhang T,Chen X,et al.Reduction of osteopontin in vivo inhibits tubular epithelial to mesenchymal transition in rats with chronic allograft nephropathy.Transplant Proc,2013,45(2):659-665.

34 Dang Z,MacKinnon A,Marson LP,et al.Tubular atrophy and interstitial fibrosis after renal transplantation is dependent on galectin-3.Transplantation,2012,93(5):477-484.