符曉蘇

·專題論壇·

前言
——關(guān)注分水嶺腦梗死

符曉蘇

符曉蘇 主任醫(yī)師

近年來(lái)，隨著頭顱CT和頭顱MRI等影像學(xué)技術(shù)在腦血管病臨床中的廣泛應(yīng)用，缺血性腦卒中的一個(gè)類型——分水嶺腦梗死逐漸被臨床醫(yī)生熟悉、認(rèn)識(shí)和接受，從而成為共識(shí)的一類腦梗死。分水嶺腦梗死無(wú)論從病因、發(fā)病機(jī)制、病理還是臨床特征上來(lái)講，它都不同于腦栓塞。及時(shí)地將其從缺血性腦血管病中識(shí)別出來(lái)，對(duì)臨床的診斷、治療用藥、療效評(píng)估、預(yù)后都有很好的指導(dǎo)意義。

分水嶺腦梗死以≥60歲老年人居多，約占55.6%，無(wú)明顯性別差異，發(fā)病率約占缺血性腦血管病的10%左右。病前可有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史。分水嶺腦梗死發(fā)病機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞以及血管微栓塞等3方面因素，動(dòng)脈粥樣硬化是其重要的基礎(chǔ)病因。

根椐腦內(nèi)血液循環(huán)分布特點(diǎn)，可將分水嶺腦梗死分為4個(gè)類型：（1）皮質(zhì)前型：梗死位于大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈之間的邊緣帶，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，可有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲沎；主側(cè)病變可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；（2）皮質(zhì)后型：梗死位于大腦中動(dòng)脈與后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈間的邊緣帶，以偏盲最常見，多以下象限盲為主；（3）皮質(zhì)下型：梗死位于大腦前、中、后動(dòng)脈皮層支與深穿支，或大腦前動(dòng)脈回返支與大腦中動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈間的邊緣帶，可出現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和（或）感覺障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等；（4）小腦型：又稱幕下性分水嶺腦梗死，梗死位于小腦上動(dòng)脈和小腦下前動(dòng)脈的邊緣帶，表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào)等癥狀。

腦CT掃描是分水嶺腦梗死的主要依據(jù)之一，影像學(xué)上表現(xiàn)為位于大腦主要?jiǎng)用}的邊緣交界區(qū)，呈楔形，寬邊向外（底部向軟腦膜面），尖角向內(nèi)（尖端向側(cè)腦室）的低密度灶，其CT征象與一般腦梗死相同。腦MRI檢查顯示病灶較腦CT掃描清晰，可部分代替腦血管造影。尤其對(duì)于后顱窩病變，明顯優(yōu)于腦CT掃描，并且MRI可以在軸面、冠面與矢狀面顯示病灶，易于更準(zhǔn)確地判斷其位置與形狀。功能磁共振DWI和PWI能發(fā)現(xiàn)缺血損傷的程度和分布，并顯示低灌注區(qū)域的范圍。TCD可發(fā)現(xiàn)狹窄的腦動(dòng)脈，并可進(jìn)行微栓子的檢測(cè)。數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）檢查可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或其他腦內(nèi)大動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄或閉塞。

對(duì)于分水嶺腦梗死應(yīng)注意尋找病因，所有患者都應(yīng)注意血壓的檢查，必要時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖、心臟超聲和血流變學(xué)等各項(xiàng)檢查，以便明確病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。

分水嶺腦梗死的治療原則同急性腦梗死一樣，都是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，要以綜合治療及個(gè)體化治療為主。在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，針對(duì)不同病情、病因采取相應(yīng)的措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。更要注意防止出現(xiàn)血壓過低、從而加重分水嶺腦梗死。另外，多數(shù)病例不只具有1種病因，往往合并≥2種病因，所以在治療分水嶺腦梗死時(shí)，要兼顧病因的治療。

分水嶺腦梗死因病變部位神經(jīng)纖維相對(duì)稀疏，對(duì)神經(jīng)功能影響較小，故臨床癥狀相對(duì)較輕，預(yù)后良好，死亡率極低。如能發(fā)揮中醫(yī)中藥、針灸在治療腦血管疾病方面的優(yōu)勢(shì)，配合現(xiàn)代康復(fù)等綜合手段，治療效果比較滿意，癥狀多數(shù)會(huì)逐漸消失，部分患者甚至能恢復(fù)到病前水平。

R 743.3

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.04.001

2014?03?05）

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