周瑞紅，潘 潔，劉科豐，邵志偉，來如意，余慧瓊

（湖南省血吸蟲病防治所附屬湘岳醫(yī)院 國家血吸蟲病臨床重點(diǎn)?？疲?岳陽414000）

血吸蟲病是嚴(yán)重危害我國疫區(qū)人民身體健康，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大寄生蟲病。晚期血吸蟲病是血吸蟲病的最嚴(yán)重類型。病程遷延，并發(fā)癥多，需要長期、反復(fù)治療，影響患者的生產(chǎn)、生活能力及社會(huì)功能，最終影響患者生活質(zhì)量。目前，對晚期血吸蟲病患者生活質(zhì)量及影響因素的研究較多，文獻(xiàn)[1—6]報(bào)道晚期血吸蟲病患者生活質(zhì)量評分低于健康人群、急性和慢性血吸蟲病患者，年齡、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、家庭收入、文化程度等對其生活質(zhì)量具有影響；聶永新[7]研究認(rèn)為，晚期血吸蟲病患者抑郁癥患病率高，合并抑郁癥患者生活質(zhì)量各維度評分均明顯低于無抑郁癥患者。但晚期血吸蟲病患者合并抑郁后，其生活質(zhì)量的影響因素是否會(huì)隨之發(fā)生變化？本研究對143例合并抑郁的晚期血吸蟲病患者進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣，選擇2012年1月—2013年12月在湖南省血吸蟲病防治所附屬湘岳醫(yī)院住院的晚期血吸蟲病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合晚期血吸蟲病診斷[8]，符合晚期血吸蟲病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)[9]并住院治療；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙或精神障礙；合并腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，除涵蓋以往研究顯示的影響晚期血吸蟲病患者生活質(zhì)量的人口社會(huì)學(xué)因素[2-4]，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、月均收入等，另包括疾病相關(guān)因素，如住院次數(shù)、合并疾病、上消化道出血史、晚期血吸蟲病手術(shù)史等。

1.2.1.2 抑郁自評量表 由20個(gè)條目組成，評分為4級(jí)，分值越高，抑郁程度越重。標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁,其中53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[10]。

1.2.1.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表 適用于測量中國人生活質(zhì)量，經(jīng)檢驗(yàn)其具有較好的信度和效度[11]。包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)維度，共24個(gè)條目，另外包括對生存質(zhì)量、健康狀況滿意情況總體評價(jià)的2個(gè)附加條目。評分為5級(jí)。量表得分越高，生存質(zhì)量越高。為了達(dá)到相互比較的目的，各個(gè)維度得分通過標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)為百分制。

1.2.2 調(diào)查方法 患者住院24 h內(nèi)進(jìn)行，取得患者同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士在病房對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,由患者當(dāng)場自行填寫問卷,當(dāng)場收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5錄入數(shù)據(jù)并分析，采用頻數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、多元逐步回歸分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究發(fā)放問卷230份，剔除無效問卷24份，收回有效問卷206份，有效率90%。206例晚期血吸蟲病患者中，抑郁自評量表得分≥53分者143例，本組患者抑郁發(fā)生率為69.4%，其中輕度抑郁 68例（33.0%），中度抑郁 61例（29.6%），重度抑郁 14 例（6.8%）。男 95 例,女 48 例；年齡 31～85（59.72±11.63）歲；變量賦值與構(gòu)成比詳見表1。

表1 143例晚期血吸蟲病合并抑郁患者一般情況及變量賦值

2.2 晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量狀況143例晚期血吸蟲病合并抑郁組患者生活質(zhì)量各維度得分均低于無抑郁組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），各維度得分從低到高依次生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域。見表2。

SDS 20個(gè)條目中得分最高的前5項(xiàng)癥狀依次為：性興趣減退、能力減退、自我貶值、興趣喪失、生活空虛感,得分依次為 3.23±0.95、3.18±0.81、3.04±0.87、3.03±0.95、2.98±0.91 分。

表2 143例晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量得分及與無抑郁組比較（±S，分）

表2 143例晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量得分及與無抑郁組比較（±S，分）

抑郁組 無抑郁組（n=143） （n=63）生存質(zhì)量主觀感受 2.52±0.75 3.54±0.78 8.913 0.000健康狀況主觀感受 2.29±0.85 2.87±1.06 4.164 0.000生理領(lǐng)域 37.21±12.21 55.78±17.76 7.550 0.000心理領(lǐng)域 41.43±13.16 64.29±15.80 10.785 0.000社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 53.61±12.99 68.92±14.60 7.495 0.000環(huán)境領(lǐng)域 44.17±12.53 59.58±14.69 7.704 0.000自我評價(jià) 68.70±9.99 78.98±11.91 6.413 0.000維度t P

2.3 生活質(zhì)量影響因素分析 經(jīng)單因素方差分析，結(jié)果顯示性別、文化程度、出血史、出血次數(shù)、晚期血吸蟲病手術(shù)史共5個(gè)因素，對患者的生活質(zhì)量有影響（P＜0.05）。分別以患者生活質(zhì)量4個(gè)維度得分為應(yīng)變量，選取單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素和抑郁得分為自變量，自變量引入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10，采用逐步回歸法進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示:SDS得分進(jìn)入了生活質(zhì)量4個(gè)維度的模型，文化程度進(jìn)入了除社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域外其余3個(gè)維度的模型，性別進(jìn)入了生理、心理領(lǐng)域2個(gè)維度的模型，見表3。

表3 晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量4個(gè)領(lǐng)域的影響因素多元回歸分析（n=143）

續(xù)表3

3 討論

3.1 晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量狀況分析 本研究表2結(jié)果顯示，合并抑郁的晚期血吸蟲病患者生活質(zhì)量各維度得分，均明顯低于無抑郁癥晚期血吸蟲病患者，與有關(guān)研究觀點(diǎn)一致[7]。4個(gè)領(lǐng)域得分中，以生理領(lǐng)域維度得分最低，說明疾病和抑郁對患者生理功能所造成的影響最大。晚期血吸蟲病是一種慢性疾病，臨床表現(xiàn)為肝硬化、腹水、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)等，病程中可并發(fā)食管、胃底曲張靜脈破裂出血、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等，患者生理功能受到嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而給患者的身心、生活和經(jīng)濟(jì)等帶來嚴(yán)重影響。對于合并抑郁的患者，這種影響可能更明顯。143例患者的社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域的得分最高，分析原因可能為，晚期血吸蟲病為一種特殊的嚴(yán)重疾病，2004年以來，國家對各省晚期血吸蟲病患者實(shí)施定額減免救治費(fèi)用的政策，較大程度減輕了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力[12]。此外，近年來，湖南省疫區(qū)各縣陸續(xù)將晚期血吸蟲病納入新農(nóng)村合作醫(yī)療的大病救助，使患者感受到了更多的社會(huì)支持。

3.2 晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量影響因素分析 本研究多因素分析結(jié)果表明，抑郁狀態(tài)、人口學(xué)變量和疾病相關(guān)變量，是晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量獨(dú)立影響因素。

3.2.1 抑郁狀態(tài)的影響 抑郁得分進(jìn)入了生活質(zhì)量4個(gè)維度的回歸方程，提示抑郁對生活質(zhì)量的各個(gè)方面均有影響。根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)提示，抑郁為對患者生理、心理、環(huán)境領(lǐng)域影響最大的因素。研究表明[13]，抑郁使患者角色功能、情緒功能和社會(huì)功能以及治療依從性下降而降低患者的生活質(zhì)量。本研究測評結(jié)果表明，本組合并抑郁的晚期血吸蟲病患者以情緒低落，對事物失去興趣，自我貶值和感到生活空虛為主要表現(xiàn)，這些表現(xiàn)易導(dǎo)致患者對生活和疾病的治療失去信心，遵醫(yī)行為差，不愿意并難于堅(jiān)持健康的飲食和健康行為，影響日常生活，甚至引起病情變化，導(dǎo)致生活質(zhì)量的進(jìn)一步降低。

3.2.2 人口社會(huì)學(xué)因素的影響

3.2.2.1 文化程度進(jìn)入了除社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域以外的3個(gè)維度回歸模型，其對生活質(zhì)量的影響僅次于抑郁狀態(tài)。認(rèn)為文化程度高的患者健康意識(shí)和健康信念更強(qiáng)，對疾病的認(rèn)知更客觀。臨床也發(fā)現(xiàn)，文化程度越高的患者，獲取疾病相關(guān)信息或其他有利于疾病康復(fù)的衛(wèi)生服務(wù)資源更主動(dòng)，依從性更高，從而能更積極防范并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)自己的身心健康。

3.2.2.2 性別影響患者生活質(zhì)量的生理和心理領(lǐng)域2個(gè)維度，女性的生活質(zhì)量低于男性，可能是男女在生理、心理、家庭及社會(huì)角色等方面差異造成，男性在體質(zhì)和對病痛的耐受能力高于女性，而女性患者在面對疾病的打擊時(shí)，心理承受能力較弱，對疾病的預(yù)后和對家庭造成的負(fù)擔(dān)更重。

3.2.3 疾病相關(guān)因素的影響

3.2.3.1 出血次數(shù)主要影響患者生理功能，食管胃底曲張靜脈破裂出血是晚期血吸蟲病患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，曲張靜脈首次破裂出血后存活者有較高的再出血率[14]。患者每發(fā)生一次出血，對肝臟功能都是一次更嚴(yán)重的損害。肝功能損害加重，又增加了再出血的危險(xiǎn)[15-16]，致使患者陷入惡性循環(huán)中，出血次數(shù)越多，生活質(zhì)量越差。

3.2.3.2 晚期血吸蟲病手術(shù)史主要影響患者的社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域維度，脾切除及斷流手術(shù)是治療巨脾型晚期血吸蟲病患者的首選方法，對患者機(jī)體的預(yù)后和恢復(fù)均具有重要的積極作用[17-18]。本次住院即將實(shí)施手術(shù)的晚期血吸蟲病患者，在入院前已進(jìn)行了較長時(shí)間的身心調(diào)整，一般情況較好，而且為順利度過手術(shù)關(guān)，家庭成員和醫(yī)務(wù)人員動(dòng)用了較多資源，患者也可能主動(dòng)尋求幫助，此外，根據(jù)國家晚期血吸蟲病醫(yī)療救助管理辦法，外科手術(shù)救助費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高于內(nèi)科救助[12]，由此患者所獲得和感受到的支持較多。由于晚期血吸蟲病手術(shù)后肝纖維化仍可發(fā)展[19]，患者可能因?yàn)樵侔l(fā)上消化道出血或腹水等并發(fā)癥而影響生活質(zhì)量。而無手術(shù)條件和機(jī)會(huì)的晚期血吸蟲病患者，腹水反復(fù)消長，治療周期長，療效差，來自家庭成員的支持和患者主動(dòng)尋求支持幫助逐漸減退。因此，接受手術(shù)治療有利于改善晚期血吸蟲病患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，晚期血吸蟲病合并抑郁患者生活質(zhì)量的影響因素，不同于無抑郁的晚期血吸蟲病患者，其主要受到抑郁程度、上消化道出血次數(shù)、晚期血吸蟲病手術(shù)史及性別、文化程度的影響，除性別外，其他因素都為可控制因素。提示臨床應(yīng)積極探討干預(yù)措施，從而改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

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