劉波瀾，孫洪梅，李思特

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院 a.生殖醫(yī)學(xué)科；b.心理學(xué)科，廣東 深圳 518036）

由于環(huán)境污染、工作壓力、生活不規(guī)律、不潔性生活等不良習(xí)慣的影響，不孕癥發(fā)病率已由平均5%上升到近年的10%～20%，且仍有上升的趨勢[1]。自1978年第1例試管嬰兒路易斯·布朗出生以來，人類輔助生殖技術(shù)經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，幫助了成千上萬的不孕夫婦擁有自己的孩子。但仍有部分患者經(jīng)多次輔助生育助孕治療后仍無法獲得妊娠，即反復(fù)胚胎著床失敗。Tan B K等總結(jié)提出反復(fù)植入失?。╮ecurrent/repeated implantation failure，RIF）是指經(jīng)過2～6個體外受精—胚胎移植（in vivo fertilizationembryo transfer，IVF-ET）周期，由不同的臨床醫(yī)師移植10個以上高質(zhì)量胚胎仍未妊娠[2]。不孕夫婦長期處于巨大的社會輿論壓力之下，往往對輔助生育助孕治療抱有不切實際的期望。然而，全世界范圍內(nèi)，輔助生育治療中，一半以上的助孕周期并不能帶來抱嬰回家的驚喜，而是以著床失敗或早期自然流產(chǎn)告終，對患者無疑是一次重大心靈創(chuàng)傷，以致患者存在不同程度的睡眠障礙。如何消除反復(fù)胚胎著床失敗患者存在的心理問題成為亟待解決的難題[3]。內(nèi)觀認(rèn)知療法是一種近幾年發(fā)展起來的新型心理治療方法，它將來源于東方文化的內(nèi)觀療法與來源于西方文化的Beck認(rèn)知療法進(jìn)行整合后形成。內(nèi)觀認(rèn)知療法一般首先圍繞新近喜歡的人或討厭憎恨的人進(jìn)行自省，使內(nèi)觀者在體驗內(nèi)觀中，重獲被愛或被需要的情感，在新的信息構(gòu)成后，產(chǎn)生對原有認(rèn)知和經(jīng)驗的沖擊，同時以健康、正確的罪惡感、羞恥感以及連帶感等反向情緒對沖原有的認(rèn)知和經(jīng)驗，從而產(chǎn)生懷疑和動搖[4-5]。最后應(yīng)用Beck認(rèn)知理論，使內(nèi)觀者在形成原認(rèn)知偏差后進(jìn)行自動性的思考，進(jìn)而加工和改變原信息，修正認(rèn)知模式，減輕或解決各種心理問題，從而改善睡眠質(zhì)量。本研究探討內(nèi)觀認(rèn)知療法對反復(fù)胚胎著床失敗患者睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年2月—2014年5月來本院生殖中心行輔助生育治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過≥2個IVF-ET周期；移植≥10個胚胎仍未獲得妊娠；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病類患者；合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖、心臟疾病等本身存在影響睡眠因素的疾病。選擇第1例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的反復(fù)胚胎著床失敗患者進(jìn)入干預(yù)組，第2例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的反復(fù)胚胎著床失敗患者進(jìn)入對照組，以此順序?qū)⒎蠘?biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行排序，單號進(jìn)入干預(yù)組，雙號進(jìn)入對照組。初步選定干預(yù)組32例，對照組31例，除去因個人原因等因素導(dǎo)致治療終止患者共3例，最終研究對象確定為兩組患者各30例。收集兩組患者基本資料，兩組患者在年齡、體質(zhì)量、不孕類型、不孕年限、受教育程度、宗教信仰、助孕周期數(shù)、移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)人員由研究者本人及其余5名本科室護(hù)理人員組成，每1名護(hù)理人員指導(dǎo)10～11例患者。其中3名護(hù)理人員經(jīng)過內(nèi)觀認(rèn)知心理治療學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)內(nèi)觀認(rèn)知療法干預(yù)組患者，另3名護(hù)理人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)常規(guī)心理支持治療的對照組患者。此外，由1名心理醫(yī)生負(fù)責(zé)心理治療的理論指導(dǎo)和疑難解答。兩組患者在進(jìn)入心理治療前均已被充分告知此項實驗的目的及意義；在簽署相關(guān)知情同意書后表明自愿并承諾完成實驗過程。心理干預(yù)前3 d，兩組患者均進(jìn)行了睡眠質(zhì)量的調(diào)查。此后。兩組進(jìn)入心理干預(yù)階段，為期7 d。

1.2.1.1 對照組：給予常規(guī)心理護(hù)理，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，熱情接待患者，鼓勵其說出內(nèi)心感受，進(jìn)行友好、和睦、深入的交談，幫助患者客觀地認(rèn)識與評價自己，并滿足患者對生殖醫(yī)學(xué)、胚胎著床和發(fā)育等醫(yī)學(xué)知識需求，使患者對治療有初步的正確認(rèn)識，幫助其做出完整的治療計劃。

1.2.1.2 干預(yù)組：在常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上實施內(nèi)觀認(rèn)知療法。具體操作如下：（1）將患者安置在單獨房間，要求患者保持安靜，讀書、看報、聽音樂等與治療無關(guān)的事情不被允許，除大小便外。（2）7 d為1個療程， 每天在 14：00—16：00，18：00—20：00 2 個時間段內(nèi)進(jìn)行干預(yù)處理。研究人員每隔1 h與患者交談1次，每次15～20 min，交談內(nèi)容主要為患者內(nèi)觀體驗的內(nèi)容或患者的需求。第1—第5天對他人進(jìn)行內(nèi)觀，由患者自行確定內(nèi)觀對象，選擇自己最親近的4人：父母親、愛人、朋友、兄弟姐妹或其他人等，及確定討厭或憎恨者1人，可以是前面所選取內(nèi)觀對象，也可以是其他人，內(nèi)觀內(nèi)容按照內(nèi)觀治療的原則，要求患者集中回憶以下3個問題：①對方幫助過我什么或為我做了什么；②我給對方帶來何回報或我為對方做過什么；③我給對方帶去了什么麻煩。第6天用主觀自我對客觀自我進(jìn)行內(nèi)觀?；颊咴凇秲?nèi)觀認(rèn)知療法指導(dǎo)手冊》上記錄自己在內(nèi)觀體驗中認(rèn)識的重要事實和感受，交給護(hù)理人員或直接講述給護(hù)理人員，然后護(hù)理人員每次接受咨詢后將患者反映出來的內(nèi)觀內(nèi)容寫下中肯的指導(dǎo)語。（3）第7天進(jìn)行認(rèn)知治療：護(hù)理人員在了解患者前6 d中對不同對象的內(nèi)觀內(nèi)容后，在心理醫(yī)師的理論指導(dǎo)下，幫助患者辨別并糾正存在的自我中心主義立場和各種各樣的非理性認(rèn)知并對出現(xiàn)的歪曲認(rèn)知觀念進(jìn)行矯正，并通過對正確認(rèn)知的灌輸，改善患者失調(diào)的情緒和行為。

干預(yù)過程中干預(yù)組2例患者和對照組1例患者因個人原因終止心理干預(yù)治療，最終完成心理干預(yù)治療的兩組患者共60例，每組30例。

1.2.2 觀察指標(biāo) 睡眠質(zhì)量通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）評分表進(jìn)行評估，該問卷包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能共7項評分項目，每個項目按0～3分計算，各項目評分總和為睡眠質(zhì)量總分，總分0～21分。睡眠質(zhì)量總分＞7分，表明睡眠紊亂的存在。隨著分?jǐn)?shù)增加，睡眠質(zhì)量相應(yīng)下降[6]。護(hù)理人員向所有患者解釋研究目的和意義，使用相同的指導(dǎo)語后，均在內(nèi)觀認(rèn)知療法前3 d和療程結(jié)束后3 d依據(jù)自身的感受獨立或在護(hù)理人員幫助和良好的溝通下完成對睡覺質(zhì)量各項目的評分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±S表示，采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心理干預(yù)前3 d兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較干預(yù)前干預(yù)組睡眠質(zhì)量總分（12.53±2.67）分，對照組（13.67±2.04）分，提示兩組患者均存在一定程度的睡眠紊亂，兩組睡眠質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 心理干預(yù)前3 d兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較(±S，分)

表1 心理干預(yù)前3 d兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較(±S，分)

項目 干預(yù)組（n=30） 對照組（n=30） t P睡眠質(zhì)量 1.73±1.04 2.17±1.09 1.573 ＞0.05入睡時間 2.03±1.09 2.00±0.87 0.130 ＞0.05睡眠效率 2.67±1.11 1.57±1.33 1.579 ＞0.05睡眠時間 1.87±1.28 2.00±1.11 0.430 ＞0.05睡眠障礙 1.50±1.17 1.83±1.07 1.848 ＞0.05催眠藥物 1.70±1.02 2.33±1.09 2.318 ＞0.05日間功能 1.63±1.13 1.57±1.33 0.209 ＞0.05總分 12.53±2.67 13.67±2.04 1.845 ＞0.05

2.2 干預(yù)后兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較 干預(yù)后，兩組患者睡眠質(zhì)量評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組睡眠質(zhì)量高于對照組。見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較（±S，分）

表2 干預(yù)后兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較（±S，分）

項目 干預(yù)組（n=30） 對照組（n=30） t P睡眠質(zhì)量 0.80±0.71 1.70±0.79 4.614 ＜0.05入睡時間 0.83±0.76 1.63±0.93 3.644 ＜0.05睡眠效率 1.16±0.75 1.63±1.03 2.005 ＜0.05睡眠時間 1.07±0.64 1.70±0.84 3.294 ＜0.05睡眠障礙 1.12±0.60 1.83±0.79 3.602 ＜0.05催眠藥物 1.10±0.76 1.60±0.89 2.335 ＜0.05日間功能 1.17±0.59 1.70±1.06 2.414 ＜0.05總分 7.23±1.63 11.80±2.13 9.291 ＜0.05

3 討論

3.1 反復(fù)胚胎著床失敗患者睡眠紊亂的因素 良好的睡眠能促進(jìn)人的新陳代謝和記憶功能等。壓力、疾病、飲食、生活方式和睡眠環(huán)境均是影響睡眠的因素。女性在體內(nèi)的激素影響下，身體發(fā)生周期性變化，調(diào)查結(jié)果表明女性較男性更容易出現(xiàn)睡眠紊亂[7]。不孕患者面臨社會、家庭各方面的壓力，帶著各種各樣的心理問題尋求輔助生育技術(shù)的幫助，因此反復(fù)胚胎著床失敗的患者承受著更大的心理壓力。本研究顯示，心理護(hù)理干預(yù)前兩組患者均出現(xiàn)不同程度的睡眠紊亂（兩組睡眠質(zhì)量總分均＞7分）。通過與反復(fù)胚胎著床失敗患者的溝通中了解到，出現(xiàn)睡眠紊亂可能與以下原因原關(guān)：（1）不孕癥帶來的壓力：婚后久未懷孕，使不孕夫婦長期生活在巨大的社會輿論壓力下，時刻面臨婚姻危機，由于傳統(tǒng)思想的影響，女方承受更多心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)面情緒。而負(fù)面情緒又成為不孕不育的原因，繼而形成惡性循環(huán)。另外不孕夫婦經(jīng)歷多年的盲目投醫(yī)、檢查以及治療無效，不僅耗費了大量的時間、財力、精力，也加劇了不孕夫婦的心理負(fù)擔(dān)。因此，大部分不孕夫婦可能本身存在著如焦慮、浮躁、懷疑等諸多心理問題。人體在心理狀態(tài)欠佳的情況下，睡眠質(zhì)量難以保證。（2）反復(fù)胚胎著床失敗帶來的壓力：由于目前采用的高效培養(yǎng)系統(tǒng)、良好的胚胎選擇方法和手段以及完善的胚胎移植技術(shù)，目前體外受精—胚胎移植妊娠率已經(jīng)達(dá)到甚至超過自然妊娠[8]。盡管如此，臨床實踐中仍有相當(dāng)一部分患者經(jīng)歷了多次胚胎移植仍不能如愿獲得妊娠。人類輔助生殖技術(shù)作為最后的治療手段，不孕夫婦認(rèn)為是其妊娠的最后機會，往往對其抱有不切實際的期望。一次輔助生育治療的努力未果，不僅給患者帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且?guī)磔^大的身心創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致家庭關(guān)系不和、婚姻關(guān)系破壞甚至瀕臨破裂，給不孕患者帶來諸多不利。而反復(fù)胚胎著床失敗患者經(jīng)歷了多次輔助生育治療的嘗試，仍未獲得妊娠，在精神上和經(jīng)濟上均有更大的受挫感，更容易對妊娠產(chǎn)生悲觀、失望甚至絕望情緒。在不良的心理狀態(tài)下，睡眠質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。（3）睡眠紊亂與助孕失敗的惡性循環(huán)：女性生殖系統(tǒng)與精神因素有著極為密切的關(guān)系，過度焦慮、抑郁或緊張的情緒造成大腦皮層功能紊亂，使交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)出睡眠紊亂,而睡眠紊亂進(jìn)一步影響患者情緒和體力。而這種惡性的睡眠狀態(tài)可通過下丘腦—垂體—性腺軸而影響生育。如焦慮可抑制雌激素分泌，刺激催乳素分泌；緊張可使催乳素濃度增高，可影響促性腺激素釋放激素的釋放，抑制性甾體激素分泌，影響卵泡發(fā)育及排卵[9]，進(jìn)而降低胚胎發(fā)育潛能及助孕成功率。除此之外,由于體外受精—胚胎移植治療費用昂貴,受孕方式特殊，也成為獨特的心理應(yīng)激而影響睡眠。

3.2 內(nèi)觀認(rèn)知療法對反復(fù)胚胎著床失敗患者睡眠狀況的影響 內(nèi)觀認(rèn)知療法將內(nèi)觀療法與認(rèn)知療法相結(jié)合，2007年10月季振濤教授對此方法進(jìn)行了完善，使2種療法進(jìn)一步整合，更加符合當(dāng)代中國人心理行為特征，以縮短起效時間，增強認(rèn)知改變，擴大適應(yīng)癥范圍，提高短期和長期療效[3-4]。內(nèi)觀認(rèn)知治療的適應(yīng)證較廣，主要用于身心障礙、神經(jīng)癥、藥物依賴等方面的治療，對人際關(guān)系緊張、無明顯性格異常者最為適應(yīng)。目前內(nèi)觀認(rèn)知療法在各種身心疾病中的應(yīng)用已十分廣泛，Alavi等[10]對曾經(jīng)至少1次嘗試自殺行為的青少年進(jìn)行1周認(rèn)知治療，有效地減輕了自殺傾向，幫助青少年走出心理陰影，樹立熱愛生活的信心。Sipe等[11]對多項臨床隨機對照研究進(jìn)行總結(jié)，表明認(rèn)知療法可有效降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率，療效與抗抑郁藥物相當(dāng)。此外，認(rèn)知療法也應(yīng)用于輕型精神病，如飲食障礙，Juarascio等[12]將認(rèn)知治療應(yīng)用于患有飲食失調(diào)證的患者，一定程度上糾正了此類患者非理性的飲食理念，形成正確的飲食習(xí)慣。但內(nèi)觀認(rèn)知療法尚未見用于反復(fù)胚胎著床失敗研究領(lǐng)域的報道。本研究觀察內(nèi)觀認(rèn)知療法對反復(fù)胚胎著床失敗患者睡眠質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上采取內(nèi)觀認(rèn)知療法后，反復(fù)胚胎著床失敗患者睡眠質(zhì)量顯著改善，在催眠藥物、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間、睡眠效率、日間功能的評分上較只接受常規(guī)心理護(hù)理的對照組顯著降低（P＜0.05）。患者在進(jìn)行內(nèi)觀療法時暫時使自己安靜平和，圍繞內(nèi)觀主題審視自己的種種行為和思想，重新體驗他人對自己的關(guān)愛，從內(nèi)心轉(zhuǎn)變以自我為中心的非理性認(rèn)知模式。而認(rèn)知治療過程中，患者在醫(yī)護(hù)人員的溝通和心理醫(yī)師的指導(dǎo)和幫助下，矯正在內(nèi)觀過程中的非理性認(rèn)知，進(jìn)行積極主動思想，形成新的、正確的理性信念。

[1]黃荷鳳,王 波,朱依敏.不孕癥發(fā)生現(xiàn)狀及趨勢分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,9(1)：688-690.

[2]Tan B K,Vandekerckhove P,Kennedy R.Investigation and Current Management of Recurrent IVF Treatment Failure in the UK[J].BJOG,2005,112(6):773-780.

[3]鄧桂英,王文蘭,歐陽結(jié)顏,等.71例不孕癥患者婚姻調(diào)適與醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式分析[J].護(hù)理學(xué)報,2013,20(7B):67-68.

[4]吉本伊信.內(nèi)視四十年[M].東京：春秋社,1965.

[5]李振濤,毛富強,劉春起,等.內(nèi)觀認(rèn)知療法的臨床應(yīng)用[J].健康心理學(xué),1996,4(1):50-52.

[6]楊華林,牛立堂,楊月麗.腦震蕩129例匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)調(diào)查[J].武警醫(yī)學(xué),2007,18(10):749-753.

[7]居蓓華,朱勝春.內(nèi)科住院患者睡眠關(guān)懷情況調(diào)查與對策[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(2B):10-12.

[8]Luke B,Brown M B,Wantman E,et al.Cumulative Birth Rates with Linked Assisted Reproductive Technology Cycles[J].N Engl J Med,2012,366(26):2483-2491.

[9]de Liz T M,Strauss B.Differential Efficacy of Group and Individual Couple Psycho Therapy with Infertile Patients[J].Hum Reprod,2005,20(3):1324-1332.

[10]Alavi A,Sharifi B,Ghanizadeh A,Dehbozorqi G.Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy in Decreasing Suicidal Ideation and Hopelessness of the Adolescents with Previous Suicidal Attempts[J].Iran J Pediatr,2013,23(4):467-472.

[11]Sipe W E,Eisendrath S J.Mindfulness-Based Cognitive Therapy:Theory and Practice[J].Can J Psychiatry,2012,57(2):63-69.

[12]Juarascio A S,Forman E M,Herbert J D.Acceptance and Commitment Therapy Versus Cognitive Therapy for the Treatment of Comorbid Eating Pathology[J].Behav Modif,2010,34(2):175-190.