□陳克 能康曉征

食管癌的預(yù)防治療與術(shù)后管理

□陳克 能康曉征

據(jù)我國權(quán)威的統(tǒng)計，目前我國城市居民主要死因是惡性腫瘤，鄉(xiāng)村主要是心腦血管疾病，惡性腫瘤從2006年開始已經(jīng)成為城市人口中首要的死因。每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬，平均每分鐘有6個人被確診為惡性腫瘤。

我國近二十年來，腫瘤呈年輕化的趨勢發(fā)展，今天的主要話題是食管癌，它在中國排名第四。腫瘤跟什么因素有關(guān)系呢？首先是生活方式，比如不合理的膳食，高脂肪、高鹽、缺乏維生素，包括工作壓力大造成的心理影響，還有就是缺少運(yùn)動，這些都會影響到我國城市居民的健康，尤其這些都是惡性腫瘤的高危因素。

食管是一個管狀的器官，位于人體的胸腔，長度約25cm～35cm。食管主要是以肌肉為主體的一個器官，它的生理功能是從口腔運(yùn)輸食物進(jìn)入到胃，而且它有容受功能，能夠進(jìn)行擴(kuò)張和收縮，在食管的起始端和末端分別由括約肌對所傳送的食物進(jìn)行控制，防止食物反向的傳導(dǎo)（反流）。如果偶然發(fā)生胃酸反流到口腔里或者是進(jìn)食有嗆咳的表現(xiàn)，說明隨著年齡的增長，食管的機(jī)能會逐漸減弱，造成腐蝕性的胃酸液體反流，燒灼到食管黏膜。

世界范圍的統(tǒng)計，我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，中國、東亞地區(qū)、西亞地區(qū)形成了一個醫(yī)療界公認(rèn)的食管帶。我國的高發(fā)地區(qū)主要分布在河北的太行山地區(qū)，河南林縣和安陽地區(qū)，還有蘇北地區(qū)、潮汕地區(qū)等。

一些更全面的信息多來自發(fā)達(dá)國家，據(jù)美國最詳盡的數(shù)據(jù)報道，從1990—2010年，北美地區(qū)食管癌的發(fā)病率和死亡率逐年在下降。食管癌發(fā)病的中位年齡是67歲，45歲～54歲的發(fā)病率是11.9%，55歲～64歲是26.9%，65歲～75歲是最高的，27.5%，之后的75歲～84歲以及84歲以后隨著年齡的增長，發(fā)病率會下降。通過系統(tǒng)地比較，男性是食管癌的高發(fā)人群，男女比例為3∶1至4∶1。

食管癌的病人一旦發(fā)現(xiàn)多屬于中晚期，最典型的臨床表現(xiàn)就是進(jìn)食有哽噎感。因為食管黏膜經(jīng)過不同的致病因素長期反復(fù)刺激之后，發(fā)生修復(fù)再損傷再修復(fù)，逐漸發(fā)生惡變形成病灶，導(dǎo)致食管運(yùn)動機(jī)能的下降以及食管管腔的狹窄，不能夠再容受食物所導(dǎo)致的一種感應(yīng)。其次，食管中下段或者食管胃交界處的腫瘤，病人多半會有泛酸病史，表現(xiàn)為泛酸燒心，同時由于腫物的影響或者反流的刺激，會引發(fā)胸骨后部疼痛。如果出現(xiàn)消瘦，說明病人已經(jīng)有了一段時間的營養(yǎng)攝入不足。在中末期，腫瘤進(jìn)一步增大，自發(fā)性地破潰或者在治療當(dāng)中破潰，會出現(xiàn)嘔血嘔吐。如果通過腸道排出的話，會出現(xiàn)黑便。再更高位的一種，如果要是累及周圍的神經(jīng)，會引發(fā)喉返神經(jīng)受損，病人會出現(xiàn)聲音嘶啞和飲水嗆咳。

我們知道食管癌的相關(guān)臨床癥狀，那么怎么進(jìn)行一級預(yù)防呢？早期防治就在于好的生活習(xí)慣加上定期的體檢，專業(yè)人士建議男性超過55歲，女性超過50歲以后，不僅注重良好的生活習(xí)慣，還要每年進(jìn)行健康體檢。普通的體檢不能等同于癌癥篩查。有惡性腫瘤家族史的人，比如說食管癌、胃癌、腸癌等家族史的患者，應(yīng)定期地到專科醫(yī)院進(jìn)行腫瘤篩查，尤其是相關(guān)的腫瘤篩查，從而實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

診斷方法，重要的是內(nèi)鏡，就是食管鏡或者胃鏡檢查，直接在鏡下看到黏膜的異常，對異常的黏膜進(jìn)行活檢，同時可對早期的食管癌提供內(nèi)鏡下的治療。此外診斷還包括CT、上消化道造影檢查。

近年來，功能影像技術(shù)在診斷腫瘤的敏感性、科學(xué)性方面優(yōu)勢顯現(xiàn)，PET/CT對于腫瘤的診斷，尋找原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，以及健康人群的腫瘤篩查，都提供了很大的幫助。

確診還包括，臨床對腫瘤進(jìn)行分期，國際上統(tǒng)一用TNM分期。用檢查結(jié)果評估腫瘤侵犯的深度、廣度及周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，其他的臟器，如肝臟、骨骼、腦有沒有受累。食管癌分期，零期是早期的原位癌，從Ⅰ期到Ⅳ期，病情越來越嚴(yán)重，醫(yī)生根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、不同的分期制訂適合的治療計劃，治療原則是統(tǒng)一的、規(guī)范的。

對于早期的原位癌或者癌前病變，現(xiàn)在多采用一種微創(chuàng)的方式——內(nèi)鏡下治療，一旦發(fā)現(xiàn)病灶，在內(nèi)鏡下識別出病灶位置，在病灶的黏膜下方注射離合劑或者鹽水，把腫物的基層在黏膜下方分開，然后以套圈的方式或進(jìn)行點(diǎn)狀的切除，把這一部分的腫物連同周圍部分黏膜全部切除。

食管癌現(xiàn)在最常用的手術(shù)方法是通過開胸或開腹手術(shù)將受累的食管病灶做自行切除。做腫物切除的時候，腫物的上緣和下緣的很長一段正常的食管黏膜或者食管組織都要被切除，以防止腫物殘留或蔓延。比如說有些腫物是多點(diǎn)發(fā)生的就像芝麻燒餅一樣，有一個很核心的病灶，周圍有很多散的衛(wèi)星灶，這些僅靠沿著腫瘤的邊界切除不能防止術(shù)后復(fù)發(fā)，一定要切除周圍一定范圍內(nèi)的健康食管組織，達(dá)到防止術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。

第二步更重要的環(huán)節(jié)就是重建消化道，將囊胃制成管狀提到胸腔，進(jìn)行胸腔內(nèi)的吻合或者是進(jìn)行頸部吻合。具體吻合的位置取決于原先病灶的位置，讓病人有尊嚴(yán)地活著，像正常人一樣進(jìn)食。除了囊胃來替代之外，還有一種替代辦法，就是用結(jié)腸來替代食管。

早在上一世紀(jì)，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界比較經(jīng)典的幾個研究都證實了中晚期食管癌行新輔助化療和放療，能夠起到提高生存率和延長病人壽命的效果。多學(xué)科綜合治療的效果要明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。

食管癌肯定給病人帶來營養(yǎng)缺失，身體機(jī)能都因為營養(yǎng)不良造成損減，所以對腫瘤患者的營養(yǎng)評估非常重要。

評估的簡單內(nèi)容，就是病人的體重有沒有減輕，病人的血化驗中白蛋白水平，自述的進(jìn)食量有沒有減少。用專業(yè)的評估量表給病人進(jìn)行評分，把病人的治療分成營養(yǎng)風(fēng)險低危組、中危組和高危組。出現(xiàn)中度危險以下，或者中危和高危的這種患者，在治療之前，首先強(qiáng)調(diào)的是營養(yǎng)支持，先解決營養(yǎng)問題，才能夠給病人制訂下一步的治療方案。

營養(yǎng)支持優(yōu)先選擇胃腸道，如果病人經(jīng)口進(jìn)食困難，或者是因為梗阻不能進(jìn)食，或者因為疾病吃不下去，或者有嗆咳不能經(jīng)口進(jìn)食，可采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，通過鼻管（鼻飼）或是胃造瘺，實現(xiàn)把營養(yǎng)物質(zhì)送到腸道內(nèi)，因為營養(yǎng)物質(zhì)送到腸道內(nèi)的吸收比例要明顯優(yōu)于靜脈輸液。除非病人只是短期內(nèi)存在進(jìn)食困難，或者是選擇的腸道通路沒辦法進(jìn)行置管，才會通過中心靜脈或者外周靜脈給病人進(jìn)行腸外的營養(yǎng)支持，這是目前營養(yǎng)支持的兩大途徑。

手術(shù)前我們會關(guān)注營養(yǎng)支持，手術(shù)后的一段時間內(nèi)，病人由于開放性手術(shù)，不能經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體的炎性介質(zhì)大量地釋放，這樣會導(dǎo)致血糖的升高，會導(dǎo)致營養(yǎng)攝入物的吸收下降，會導(dǎo)致其他機(jī)體功能像心臟功能或者肺部功能、肝臟的正常生理功能和效應(yīng)降低，這是由于手術(shù)的創(chuàng)傷所引起的，如果控制不當(dāng)，就會發(fā)生多器官功能衰竭，導(dǎo)致病人出現(xiàn)非常嚴(yán)重的或全身性的爆發(fā)性感染，或者出現(xiàn)更嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。因此，應(yīng)當(dāng)重視患者的全身營養(yǎng)狀況。在病人嚴(yán)重營養(yǎng)失衡和再次平衡的過渡當(dāng)中，最重要的一個核心就是腸內(nèi)營養(yǎng)，在腸道黏膜屏障能夠利用而且是穩(wěn)態(tài)的情況下，盡可能維持腸道黏膜——人體最大的一個免疫器官，這個過程當(dāng)中，早期給予腸道營養(yǎng)至關(guān)重要。在國外的一些研究當(dāng)中，已經(jīng)證實了術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染或者是腹腔內(nèi)膿腫，早期腸內(nèi)營養(yǎng)給病人帶來的都是獲益的，都能夠避免病人發(fā)生這種情況，當(dāng)然不是完全杜絕這種情況，可以降低這種風(fēng)險發(fā)生的概率。

在這個手術(shù)之后，病人的生活因為管位的上提，食管的切除，還有消化道的重建，對于病人的生活方式會有一些影響。比如病人術(shù)后在短期內(nèi)要高坡臥位，不能躺平，因為在做完手術(shù)之后，食管的抗反流機(jī)制會消除，需要靠人體的重力使食物、食糜、水進(jìn)入到胃內(nèi)或者腸道內(nèi)，在未形成新的抗反流機(jī)制前，病人睡覺的時候不能平臥。此外在提重物的時候，盡量避免彎腰低頭，因為這個動作可能導(dǎo)致一部分病人會有反流。術(shù)后的生活方式要逐漸地適應(yīng)，機(jī)體逐漸恢復(fù)，這些生活方式對生活的影響會慢慢地減輕。

手術(shù)后的病人能吃什么？谷物類的食物及水果、蔬菜、谷物類的蛋白質(zhì)都可以進(jìn)食。術(shù)后慢慢地恢復(fù)到術(shù)前的正常生活狀態(tài)，需注意術(shù)后病人早期飲食不能喝水，先要喝稠的酸奶和香蕉，這些食物有一個共同的特點(diǎn)就是經(jīng)過充分咀嚼之后，食物會變得非常黏稠，食物里的顆粒非常小，它可以很平順地經(jīng)過手術(shù)后的吻合口，它的流速會很慢，不會像純的液體一樣，由于吞咽的不協(xié)調(diào)進(jìn)入到呼吸道之內(nèi)。鼓勵病人在進(jìn)食之前找一個比較安靜的環(huán)境，專心進(jìn)食，避免出現(xiàn)嗆咳和誤吸，而且在這個過程當(dāng)中，需要低頭慢咽。

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