□ 劉端祺

不要在腫瘤病人身上做得太多

□ 劉端祺

劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、康復(fù)部主任，北京癌癥康復(fù)與姑息專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。近十余年主要從事腫瘤的綜合治療，尤其是腫瘤的姑息治療。

編前：“永遠(yuǎn)不要在病人身上做得太多”，這是希波克拉底給后世醫(yī)生留下的警世恒言。

在剛剛過(guò)去的腫瘤防治宣傳周，如何對(duì)腫瘤患者進(jìn)行人文關(guān)懷再次被提上議程。對(duì)腫瘤病人而言，他們?cè)诿媾R尊嚴(yán)恐懼、社交恐懼、賬單恐懼之外，還存在另一種在死亡線(xiàn)上掙扎的“就醫(yī)恐懼”。為此，北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師劉端祺提出對(duì)腫瘤進(jìn)行“適宜治療”的理念。他表示，這固然是一個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，同時(shí)也是一個(gè)腫瘤工作者如何看待生命、如何看待患者的倫理道德問(wèn)題。

1．我算是找到“人為刀俎，我為魚(yú)肉”的感覺(jué)了

幾年前，也是在腫瘤防治宣傳周期間，我到一個(gè)城市參加抗癌大會(huì)。在前往會(huì)場(chǎng)的途中，出租車(chē)司機(jī)聽(tīng)說(shuō)我要去腫瘤醫(yī)院，便不無(wú)幽怨地說(shuō)：“這條路我太熟了，我母親就在腫瘤醫(yī)院治了好幾年，最后落得個(gè)人財(cái)兩空，拉的‘饑荒’到現(xiàn)在都沒(méi)還清?！蔽野殉鲎廛?chē)司機(jī)的這番話(huà)帶到了當(dāng)天的會(huì)議上，引起了與會(huì)者的議論和深思。

第21屆世界抗癌聯(lián)盟大會(huì)提出了這樣一個(gè)口號(hào)：“預(yù)防可以預(yù)防的腫瘤，治療可以治療的患者，通過(guò)體系加以實(shí)現(xiàn)?！边@一口號(hào)的潛臺(tái)詞其實(shí)就是“不要在腫瘤病人身上做得太多”。

“永遠(yuǎn)不要在病人身上做得太多”，這是醫(yī)圣希波克拉底給后世醫(yī)生留下的警世恒言。事實(shí)上，過(guò)度醫(yī)療不僅傷害了患者，對(duì)醫(yī)生職業(yè)的尊嚴(yán)和本應(yīng)得到的社會(huì)尊重與信任也造成了重創(chuàng)，直接使患者對(duì)當(dāng)下種種醫(yī)療行為產(chǎn)生“恐懼感”。他們?cè)诿媾R尊嚴(yán)恐懼、社交恐懼、賬單恐懼之外，還存在另一種在死亡線(xiàn)上掙扎的“就醫(yī)恐懼”：他們知道自己將不久于人世，卻仍然不得不花費(fèi)精力，執(zhí)著地識(shí)別、規(guī)避現(xiàn)行落后的醫(yī)療理念可能給自己造成的身體傷害和精神損失。

日益發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)也常常傳遞出腫瘤病人的無(wú)奈。我的一位中學(xué)同學(xué)幾年前查出患有腫瘤，他臨終前給我發(fā)來(lái)一封郵件。他說(shuō)：“這些年，我算是找到‘人為刀俎，我為魚(yú)肉’的感覺(jué)了。每天，我都要和來(lái)自醫(yī)院內(nèi)外的五花八門(mén)的忽悠‘斗智斗勇’。就要走到盡頭了，這樣的生活卻不值得留戀?！?/p>

一位網(wǎng)友在微博上說(shuō)：“從被診斷為肺癌那天起，半年了，我壯碩的父親就沒(méi)過(guò)過(guò)一天好日子！先手術(shù)，后放療、化療。隨著一個(gè)個(gè)療程的推進(jìn)，惡心、嘔吐、疼痛、失眠很快把父親折騰得脫了形。醫(yī)生卻總是告訴我們，瘤子有縮小，治療有效果，‘不要走開(kāi)，下集更精彩’。”

當(dāng)然，如果把當(dāng)前腫瘤治療的弊端，完全歸結(jié)為醫(yī)生在利益驅(qū)動(dòng)下不計(jì)后果地實(shí)施過(guò)度治療，也是一種對(duì)復(fù)雜現(xiàn)象簡(jiǎn)單化的偏頗解讀。實(shí)際上，過(guò)度治療并不是事情的全部和主流。畢竟，遏制過(guò)度治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其根基在于改變醫(yī)患雙方乃至整個(gè)社會(huì)的理念，而改變理念比彌補(bǔ)硬件上的缺陷要復(fù)雜得多。

2．過(guò)度醫(yī)療要挑戰(zhàn)它太難，支持它又太容易

何謂過(guò)度醫(yī)療？美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)給出的定義是：醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實(shí)際需求，實(shí)施不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心曾直言，“過(guò)度檢查和醫(yī)療是美國(guó)醫(yī)學(xué)界面臨的最嚴(yán)重的危機(jī)”。他們預(yù)言，如果目前的趨勢(shì)保持不變，到2019年，美國(guó)衛(wèi)生保健支出將達(dá)到4.3萬(wàn)億美元，占全國(guó)GDP的19.3%。盡管癌癥醫(yī)療護(hù)理的開(kāi)支在國(guó)家的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)中占的比例不大，但它的成本上升非?？?，同時(shí)隨著人口老齡化和患病人群的增加，情況會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)不分青紅皂白地被過(guò)度使用，帶來(lái)了很多負(fù)面影響。“技術(shù)至上”盛行，醫(yī)學(xué)與人漸行漸遠(yuǎn)，技術(shù)和市場(chǎng)“綁架”了醫(yī)學(xué)。韓啟德院士曾舉例說(shuō)明了這一點(diǎn)：“20年前，胃癌診斷只需440元，而現(xiàn)在基礎(chǔ)診斷需要2830元，如果運(yùn)用最高端診斷技術(shù)所需的花費(fèi)則上升至8000元到1萬(wàn)元；胃癌的化療從20年前的每人次平均100元提高到現(xiàn)在的15050元。雖然診斷的精度提高了，化療的副作用減輕了，但調(diào)查顯示，胃癌5年生存率并沒(méi)有顯著提高。”

2010年4月，美國(guó)食品和藥物管理局正式批準(zhǔn)了一種腫瘤生物治療藥物，臨床應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示其只能延長(zhǎng)病人4.1個(gè)月的生存壽命，卻要付出約合人民幣30萬(wàn)元的高昂代價(jià)。該公司印發(fā)的藥品宣傳彩頁(yè)有一個(gè)醒目且誘人的標(biāo)題——“腫瘤治療從此走向新時(shí)代”。難怪一個(gè)由世界衛(wèi)生組織支持的國(guó)際研究小組警告說(shuō)：“目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展是在全世界創(chuàng)造供應(yīng)不起的、不公正的醫(yī)學(xué)。”

我國(guó)衛(wèi)生主管部門(mén)也曾指出，過(guò)度治療和不當(dāng)治療極大地增加了全民醫(yī)療支出，普遍存在著“人生最后一年甚至一個(gè)月，花掉一生80%醫(yī)藥費(fèi)”的狀況。商業(yè)追求利潤(rùn)的本能、廣大群眾對(duì)醫(yī)學(xué)的誤解、醫(yī)務(wù)人員對(duì)高科技的盲目崇拜，全方位地增強(qiáng)了過(guò)度醫(yī)療的吸引力。就像美國(guó)達(dá)特茅斯學(xué)院教授蓋博?維奇說(shuō)的，“過(guò)度醫(yī)療要挑戰(zhàn)它太難，支持它又太容易”。

3．在抗癌過(guò)度的同時(shí)，對(duì)姑息支持、生命關(guān)懷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足

今天之所以提出腫瘤的“適宜治療”理念，還因?yàn)樵趯?duì)過(guò)度醫(yī)療一邊倒的詬病中，與過(guò)度治療同樣嚴(yán)重存在的“治療不足”和“治療缺位”被忽略了。目前腫瘤治療的現(xiàn)狀是：在抗癌過(guò)度的同時(shí)，對(duì)姑息支持、生命關(guān)懷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足；對(duì)“身”處置過(guò)度，對(duì)“心、靈、社”關(guān)注不足。

從醫(yī)療資源的分配上，現(xiàn)行的主流醫(yī)療模式和醫(yī)療制度，把醫(yī)生的大部分時(shí)間和精力“固定”在住院的“有治療價(jià)值”的腫瘤患者身上，使腫瘤醫(yī)生實(shí)際上面對(duì)的只是占5%～10%，甚至更低比例的“小眾”患者群體。對(duì)已完成抗腫瘤治療的潛在治愈者、帶瘤生存者和處于疾病緩解、觀察期的那些“沒(méi)有治療價(jià)值”的腫瘤患者，他們實(shí)際上是一個(gè)龐大的“失醫(yī)者”群體。腫瘤醫(yī)生該如何承擔(dān)起這個(gè)潛在的醫(yī)學(xué)責(zé)任？這在國(guó)內(nèi)外都鮮有成熟經(jīng)驗(yàn)可循，也無(wú)政策制度為據(jù)。

腫瘤病因機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的多元性、癌基因的多樣性、腫瘤病理形態(tài)的異質(zhì)性、手術(shù)和放療的局限性、藥物治療中的多藥耐藥性、患者心理素質(zhì)和社會(huì)狀況及基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜性、醫(yī)生觀念的片面性以及知識(shí)結(jié)構(gòu)的單一性等，常使腫瘤治療顯得無(wú)定力、無(wú)層次——或者“一條道走到黑”，“生命不息，抗癌治療不止”；或者左顧右盼，拿捏不準(zhǔn)患者是否獲益的“治療拐點(diǎn)”、治療重點(diǎn)應(yīng)否轉(zhuǎn)移；或者干脆放任，將其邊緣化而無(wú)人問(wèn)津。

上世紀(jì)50年代初，科學(xué)大師愛(ài)因斯坦面對(duì)科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，曾憂(yōu)心忡忡地指出：“這是一個(gè)手段日臻完善，但目標(biāo)日趨紊亂的時(shí)代?！边@句話(huà)再貼切不過(guò)地描述了當(dāng)前腫瘤治療的窘境。

顯然，要走出這種窘境，首先應(yīng)當(dāng)明確治療的目標(biāo)，而患者的需要和期盼就是腫瘤醫(yī)生的努力目標(biāo)和方向。一位患者在得知自己“晚期腫瘤”診斷的第二天對(duì)我說(shuō)：“過(guò)去的24小時(shí)是濃縮了我生命的一天——我回顧了一生，以倒計(jì)時(shí)的方式規(guī)劃了未來(lái)。我對(duì)即將開(kāi)始的治療充滿(mǎn)期待，希望得到最好的治療，但我也做好了不測(cè)的準(zhǔn)備?！?/p>

4．腫瘤治療的療效和預(yù)后雖然難以預(yù)期，但目標(biāo)不能紊亂

對(duì)腫瘤進(jìn)行“適宜治療”固然是一個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，但同時(shí)也是一個(gè)腫瘤工作者如何看待生命、如何看待患者的倫理道德問(wèn)題，還是一個(gè)如何看待理論和實(shí)踐關(guān)系的哲學(xué)問(wèn)題。對(duì)生命、對(duì)患者、對(duì)實(shí)踐的深刻認(rèn)知和尊重，有助于我們從根本上堅(jiān)定對(duì)所有腫瘤患者既不缺位也不過(guò)度，進(jìn)行“適宜治療”的信念。

我們常說(shuō)，腫瘤醫(yī)生有兩大任務(wù)——延長(zhǎng)患者的生命和減輕患者的痛苦。但這似乎又是不夠的，醫(yī)生的良知和職業(yè)素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在不只是簡(jiǎn)單地讓患者生存，更要追問(wèn)這是何種生存。在延續(xù)生命和肉體無(wú)痛苦之上，還應(yīng)有一種更高的追求，那就是人類(lèi)本能的對(duì)精神生活和物質(zhì)生活質(zhì)量，即幸福生活的共同追求。

社會(huì)對(duì)腫瘤醫(yī)生的職業(yè)要求是：以善良憫人之心，給患者的生命注入新的活力，肩負(fù)起做幸福感的傳遞者和幸福夢(mèng)的“圓夢(mèng)人”的責(zé)任，鍛造并賦予一個(gè)生命以嶄新的面貌，哪怕這個(gè)生命將不久于人世。

這也應(yīng)該成為醫(yī)生的職業(yè)操守——發(fā)自?xún)?nèi)心地對(duì)生命和對(duì)患者的尊重。因?yàn)?，?dāng)我們僅以生命的長(zhǎng)度衡量患者的生命時(shí)，這個(gè)生命是躺著的線(xiàn)段；當(dāng)我們關(guān)注到患者肉體無(wú)痛苦時(shí)，這個(gè)生命是一個(gè)可見(jiàn)的平面；只有我們關(guān)注到患者的方方面面，關(guān)注到他生活的“幸福度”時(shí)，這個(gè)生命才能站立起來(lái)，成為一個(gè)鮮活的具體的人。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，腫瘤治療尤其如此。當(dāng)前，對(duì)中晚期腫瘤的治療手段繁多，良莠難分，效果迥異。在如此“亂世”之中，醫(yī)生的頭腦應(yīng)保持冷靜——腫瘤治療的療效和預(yù)后雖然難以預(yù)期，但目標(biāo)不能紊亂?！皫椭∪诵腋５鼗钪睉?yīng)當(dāng)成為我們?cè)诓粩嗟奶剿骱蛯?shí)踐中，始終如一的不懈追求。為了達(dá)到這一目的，十幾年來(lái)，不少?lài)?guó)家和地區(qū)針對(duì)不同腫瘤的不同癥狀、體征和臨床特點(diǎn)，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，更加注重治療的實(shí)際效果，制定了許多治療規(guī)范、指南和專(zhuān)家共識(shí)。這些帶有指導(dǎo)意義的醫(yī)療文件對(duì)規(guī)范并實(shí)現(xiàn)腫瘤的適度治療發(fā)揮了重要作用，同時(shí)還要在實(shí)際應(yīng)用中不斷加以完善。

對(duì)腫瘤“適宜治療”的追求，就在于讓腫瘤病人即便行將辭世，也能不留遺憾地對(duì)這個(gè)世界和他們的親人說(shuō)一聲：“我對(duì)自己的一生滿(mǎn)意，也對(duì)自己的醫(yī)生滿(mǎn)意?！?/p>

（來(lái)源：健康報(bào)）