真正推動商保參與醫(yī)改
——季加孚談首推防癌險

前言：商業(yè)醫(yī)療保險參與醫(yī)療改革，在患者和醫(yī)院之間構(gòu)建了三方制衡體系，不僅可以有效地減輕患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，也可以形成足夠第三方力量來抑制醫(yī)院的過度無效治療，更重要的是從經(jīng)濟利益上，商業(yè)保險會更看重健康管理和疾病預(yù)防，這會引導(dǎo)更多的健康醫(yī)療資源應(yīng)用到疾病的上游，這對我國健康醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型可謂意義重大……

2014年5月6日下午，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“北大腫瘤醫(yī)院”）與中國人民健康保險公司北京分公司（以下簡稱“人保健康”）簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，推出國內(nèi)第一個防癌保險——北腫防癌管家保險保障計劃。從癌癥預(yù)防到診療和康復(fù)全過程，該計劃的保險品種為我們提供的是系列醫(yī)療保障及健康管理服務(wù)。

“我希望通過這樣的合作，真正推動商業(yè)保險參與醫(yī)改?！北贝竽[瘤醫(yī)院院長季加孚對健康界表示，中國除了完善基本醫(yī)療保障外，還應(yīng)該讓現(xiàn)行的醫(yī)保之外的商業(yè)保險積極參與進來。

健康界了解到，去年開始，北京市發(fā)改委委員、醫(yī)改辦主任韓曉芳就極力促成上述雙方合作。

“我希望通過商業(yè)保險介入，降低重大疾病患者的看病負擔(dān)。”她指出，基本醫(yī)保只能保基本，不可能支付高端醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用，那就應(yīng)該由商業(yè)保險來解決。

最終，韓曉芳希望北京建立一個以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險為補充，社會救助為網(wǎng)底的醫(yī)療保障體系。

“北大腫瘤醫(yī)院很有改革意識，他們在發(fā)展新的醫(yī)療服務(wù)模式時，遇到了醫(yī)保支付問題?！表n曉芳坦言，“我就鼓勵他們與商業(yè)保險機構(gòu)合作，開發(fā)新的、適應(yīng)不同需求的保險產(chǎn)品，對基本醫(yī)保不足的方面進行補充?！?/p>

除了開發(fā)產(chǎn)品外，韓曉芳還希望北大腫瘤醫(yī)院與人保健康建立醫(yī)療職業(yè)險、醫(yī)療責(zé)任險等與醫(yī)護人員相關(guān)的險種，不斷探索合作模式，進行更多深層次合作。

事實上，很多發(fā)達國家都發(fā)展了防范醫(yī)療風(fēng)險的險種，但這在中國還比較缺乏。季加孚補充道：“我們也希望能夠做一個探索。”

推動商保參與醫(yī)改

“在醫(yī)療過程當中，我們發(fā)現(xiàn)患者的需求在不斷增加，按照單一的支付體系，我們并不能提供更高的差異化醫(yī)療服務(wù)?！奔炯渔谡勂鸷献鞒踔詴r向健康界表示，“通過第三方保險支付，基本醫(yī)保之外的部分可以得到保障；患者在生病的時候，能得到更多補償?！?/p>

在季加孚看來，商業(yè)保險是市場化的重要內(nèi)容，通過這樣的合作，能夠真正調(diào)動商業(yè)保險參與醫(yī)改。

另外，北大腫瘤醫(yī)院與人保健康合作不單純是補償患者醫(yī)療費用。季加孚表示，“我們從一年前就開始設(shè)計，希望防癌險不僅對癌癥患者高額費用給予保障，還能涵蓋從預(yù)防到治療的全過程服務(wù)?！?/p>

商業(yè)保險可以做到被保險人享受防癌體檢篩查、癌癥風(fēng)險評估、防癌咨詢指導(dǎo)、防癌健康教育等多項健康管理服務(wù)，還可獲得一定程度癌癥保險金、癌癥確診保險金、癌癥醫(yī)療費用保險金、癌癥住院津貼保險金、保險費豁免、護理保險金、老年關(guān)愛保險金等補貼。

同時，根據(jù)保險計劃，被保險人可申請北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門診掛號、住院、手術(shù)預(yù)約等就醫(yī)綠色通道服務(wù)。

人保健康產(chǎn)品開發(fā)部副總經(jīng)理喬利劍向健康界解釋，“很多癌癥患者除了實際的經(jīng)濟需求外，更希望找到優(yōu)秀專家，接受最佳治療方案?！?/p>

“我們不受醫(yī)保目錄限制?！比吮＝】颠\營管理部副總經(jīng)理金瑞介紹，被保險人在北大腫瘤醫(yī)院進行腫瘤治療時產(chǎn)生的合理、必需的醫(yī)療費用，可按100%的比例獲得醫(yī)療費用保險金。假如被保險人在其他醫(yī)院治療，則按照70%的比例獲得癌癥醫(yī)療費用保險金。

避免過度無效治療

當然，這次還只是初步嘗試。“之所以率先嘗試防癌險，是因為癌癥是一個多發(fā)疾病，而且癌癥患者的醫(yī)療負擔(dān)很重，特別是晚期癌癥患者?！表n曉芳認為，商業(yè)保險介入之后，可進一步減輕癌癥患者的疾病負擔(dān)，并盡可能地減少所保疾病的發(fā)生。

“這是因為，從市場角度來說，商業(yè)保險會更加關(guān)注疾病預(yù)防?！表n曉芳指出，這樣可以加強疾病防治結(jié)合的工作力度，有效控制癌癥發(fā)病率。

“這款產(chǎn)品是與醫(yī)院深度合作開發(fā)出來的。醫(yī)院會和公司一起為客戶提供好的醫(yī)療方案，避免過度無效治療?！眴汤麆Ρ硎荆斑@樣可規(guī)避一些風(fēng)險。”

季加孚坦言，防癌險開發(fā)之后，北大腫瘤醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員工作的要求會提高，對醫(yī)療質(zhì)量的把控會更嚴，“事實上，在發(fā)達國家，保險公司十分關(guān)注醫(yī)院是否按照規(guī)范和標準治療疾病，并決定是否報銷相關(guān)費用?！?/p>

他認為，上述改變會增加醫(yī)院的服務(wù)人群，而且還會改善醫(yī)患關(guān)系。“醫(yī)療保險支付是產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的重要原因之一。這是因為，如果疾病沒有治療好，很多患者會覺得不劃算，他們認為掏錢太多?！?/p>

“這些改變對醫(yī)院來說是好事兒?！奔炯渔谙Ｍ噌t(yī)院參與到這項計劃當中，形成一個完善的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，覆蓋更多患者。

（來源：鵬博佳訊）