陳 懇，李 煒，梁朝朝

(1.安徽省舒城縣人民醫(yī)院泌尿外科，安徽舒城 231300;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022)

膀胱結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，各家醫(yī)院因設(shè)備差異及患者條件可采用多種方法治療，但目前采用的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)較多，且各有利弊［1-3］。我院自2011年5月—2013年8月，采用電切鏡外鞘結(jié)合腎鏡經(jīng)氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石63例，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例，其中男性61例，女性2例;年齡16～83歲，平均年齡56歲，合并良性前列腺增生21例，神經(jīng)源性膀胱3例，膀胱內(nèi)異物性結(jié)石1例。結(jié)石術(shù)前均經(jīng)泌尿系B超或泌尿系平片證實，單發(fā)45例，多發(fā)性18例(2～8枚)，結(jié)石大小1.0～4.0 cm，平均2.4 cm，臨床表現(xiàn)以反復(fù)尿路刺激癥狀，血尿，排尿困難為主。

1.2 手術(shù)方法 對患有基礎(chǔ)疾病的患者或合并前列腺增生的患者，術(shù)前予以常規(guī)治療，作好相應(yīng)術(shù)前準備，均采用椎管內(nèi)麻醉，患者均取截石位，將電切鏡外鞘與腎鏡結(jié)合，連接生理鹽水沖洗液，接好氣壓彈道碎石系統(tǒng)，常規(guī)進鏡入膀胱，鏡檢膀胱明確結(jié)石的大小及數(shù)量，用電切鏡鞘對準固定結(jié)石，行氣壓彈道碎石，擊碎結(jié)石一部分，退出腎鏡，留置電切鏡鞘，用Ellick沖洗器將碎石沖出，或通過快速退鏡讓水流自電切鏡鞘沖出碎石，較大結(jié)石以取石鉗自電切鏡鞘內(nèi)取出，直至結(jié)石完全被擊碎沖出，伴有前列腺良性增生患者碎石完畢后更換電切沖洗液行前列腺電切術(shù)術(shù)后保留F16雙腔導(dǎo)尿管或F22三腔導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

63例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后復(fù)查泌尿系B超及KUB平片均無殘石，清石率100%，無中轉(zhuǎn)開放，碎石時間10～40 min，平均25 min，未見大出血，感染，膀胱穿孔，水中毒等并發(fā)癥出現(xiàn)，血尿1～3 d，平均1.5 d，留置導(dǎo)尿管3～7 d，平均4 d，住院時間4～9 d，平均6 d。拔除導(dǎo)尿管患者排尿通暢，隨訪3個月未見血尿、尿頻、尿急、尿痛、尿道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膀胱結(jié)石多由營養(yǎng)不良所致，少數(shù)發(fā)展中國家及我國一些邊遠地區(qū)可見［4］，成人膀胱結(jié)石常繼發(fā)于良性列腺增生，神經(jīng)源性膀胱，膀胱異物，以及腎臟輸尿管結(jié)石下行排入膀胱所致。對于膀胱結(jié)石的微創(chuàng)治療可通過腔外途徑(ESWL)和腔內(nèi)途徑。前者雖創(chuàng)傷較小，但可能需多次治療，排石時間較長，且碎石需要從尿道排出，甚至可能引起結(jié)石于尿道內(nèi)嵌頓需手術(shù)處理，增加了患者痛苦。腔內(nèi)手術(shù)治療膀胱結(jié)石是目前主要方法，可經(jīng)恥骨上造瘺入路，或經(jīng)尿道鏡鞘入路。覃智標等［5］分析各種途徑利弊，認為經(jīng)尿道配合鏡鞘途徑最好，其綜合運用泌尿外科多種腔內(nèi)器械，達到合理的配置使用。在實際運用發(fā)現(xiàn)使用電切鏡外鞘更為方便，因為膀胱鏡外鞘口為斜面，而電切鏡外鞘口為平面更易固定結(jié)石，電切鏡外鞘可連接Ellick沖洗器更易沖洗碎石，需行TURP的患者可不更換鏡鞘。碎石器械的選擇也各有利弊，張志超等［6］認為鈥激光對于超過2 cm的結(jié)石，手術(shù)時間明顯延長，鈥激光膀胱碎石對于較大結(jié)石有明顯的局限性，超聲碎石對于質(zhì)硬結(jié)石碎石效果較差，并且價格昂貴，難以普及。梅驊等［7］通過體外標準結(jié)石模型比較4種碎石方法認為氣壓彈道碎石相對設(shè)備簡單，沖擊前后振幅不超過2 mm，穿通力強，碎石過程中不產(chǎn)生熱能及有害波，是一種安全、高效、經(jīng)濟的碎石方法。氣壓彈道碎石的主要缺點是結(jié)石易移動，但經(jīng)電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)可避免。優(yōu)點:(1)該方法進出水循環(huán)通暢，可靈活控制膀胱液體量:如視野渾濁可放松腎鏡與電切鏡連接間隙，相反可將腎鏡及電切鏡間隙放置明膠海綿以控制出水，從而可保持視野始終清晰，避免細菌吸收或膀胱壁變薄易穿孔，結(jié)石在黏膜間不易活動。必要時更可輕按電切鏡鞘固定結(jié)石，防止彈跳，碎石速度更快;(2)腎鏡相比輸尿管鏡鏡體粗，通道大，視野清晰開闊，操作方便，并可通過較粗的2 mm碎石探桿進一步提高碎石效率。Massaro等［8］研究表明，使用腎鏡腔內(nèi)碎石相比膀胱鏡或輸尿管鏡更省時高效;(3)在碎石過程中腎鏡自始至終在電切鏡鞘內(nèi)移動，避免了鏡體在尿道中反復(fù)移動，進出，更換，取石等造成尿道損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥;(4)通過電切鏡外鞘清除結(jié)石極為方便，細碎的結(jié)石可通過沖洗液自電切鏡外鞘自行沖出，并可連接Ellick沖洗器用于沖洗清除5～6 mm結(jié)石，不規(guī)則結(jié)石可通過取石鉗取出;(5)前列腺增生合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率＞10%［9］，且患者年齡多偏大，臟器功能減退多伴發(fā)全身疾病，手術(shù)的耐受力明顯下降，選擇微創(chuàng)治療時縮短手術(shù)時間尤為重要［10］，采用經(jīng)電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石在碎石完畢后不必拔除或更換電切鏡外鞘，直接置入電切鏡即可行TURP術(shù)，極大縮短了手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

采用經(jīng)電切鏡外鞘腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石充分將泌尿外科多種器械腔內(nèi)器械結(jié)合，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作簡便，碎石及排石結(jié)石效率高，費用低，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床上進一步推廣使用。

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［2］ 吳建輝，劉 謙，徐子強，等.電切鏡下鈥激光碎石術(shù)在膀胱結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(7):548.

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