陳 艷，宗 強，陳愛民，王曉娟

(安徽省淮南市第一人民醫(yī)院藥學部，安徽淮南 232007)

衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011年版)(以下簡稱《實施細則》)制定的評分標準所遵循的就是PDCA循環(huán)原理法，它首先是由美國質(zhì)量管理專家戴明［1］提出的，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進［2］。我院在2012—2013年創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院活動中按照《實施細則》規(guī)定實施了PDCA循環(huán)管理法，它促使醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量管理進一步科學化，促進醫(yī)院藥事和藥物使用管理逐步規(guī)范化，提高了醫(yī)院藥事、藥品采購、藥品調(diào)劑及使用、麻精藥品及急救藥品、抗菌藥物臨床應用、藥物安全性監(jiān)測等管理工作績效，加強了藥學部與醫(yī)務、護理、感控、臨床等多部門間的協(xié)作關系，提高了藥學部的學科地位及臨床醫(yī)務人員和患者對藥學服務的滿意度。

1 藥事管理

1.1 建章立制，規(guī)范管理 醫(yī)院藥學部下屬二級部門多，人員多，既是技術科室，又是職能科室［3］。為加強管理，藥學部根據(jù)《實施細則》)的條款要求制訂了各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，如《藥事管理法律法規(guī)》、《藥事管理制度》《藥品質(zhì)量管理制度》、《藥學部、藥學人員相關管理制度》及《藥事管理工作制度與操作規(guī)程》等，以此明確管理目標，實行動態(tài)質(zhì)量管理。

1.2 加強培訓，提高技能 科室根據(jù)制訂的各種法規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)程，進一步制訂各種學習培訓計劃和檢查記錄表。學習培訓有上級培訓(邀請衛(wèi)生部或省級專家培訓)、院級培訓(含醫(yī)務科、護理部、藥學部及感控辦等部門)及科級培訓;檢查記錄有《臨床科室(病區(qū))備用藥品檢查記錄表》(含急救藥品、麻精藥品及其他備用藥品)、《藥庫、藥房質(zhì)量管理檢查表》、《藥庫、藥房麻精藥品質(zhì)量管理檢查表》、《藥事和藥物使用管理持續(xù)改進記錄本》等。

1.3 質(zhì)量管理，常抓不懈 藥學部要實現(xiàn)管理目標和藥事質(zhì)量管理持續(xù)改進，就必須認真落實、檢查、反饋、整改。根據(jù)《實施細則》要求，對各種管理目標實施每月或每季度檢查，并將檢查結(jié)果書面或現(xiàn)場反饋到相應的負責部門(醫(yī)務科、護理部、門診部、藥房、藥庫等)，要求按時整改，及時解決問題并再反饋給藥學部，通過適時解決出現(xiàn)的問題，促使藥事管理質(zhì)量的不斷改進。

1.4 持續(xù)改進，循環(huán)上升 藥學部通過上述管理目標的制定、培訓、檢查及反饋，初步建立了藥事質(zhì)量管理穩(wěn)態(tài)長效機制，實現(xiàn)了藥事質(zhì)量管理持續(xù)改進和循環(huán)上升。

2 藥物使用管理

2.1 藥品采購供應管理

2.1.1 合理制定藥品采購計劃 合理庫存是醫(yī)院藥學部藥庫管理工作的關鍵，《實施細則》要求“定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15 d，定期評估，有分析報告和提出改進措施”［2］。據(jù)此，在藥品采購供應過程中我們以《醫(yī)院基本用藥供應目錄》為基準，以現(xiàn)有庫存藥品及上月各種藥品用量為依據(jù)，結(jié)合季節(jié)性特點，臨床用藥動態(tài)及藥品市場貨源信息等情況［4］，確定本月采購計劃并有效實施。

2.1.2 及時解決影響采購的主要因素 制定藥品采購情況一覽表，在采購藥品時及時記錄、分析可能存在的影響因素，如藥品價格低廉(多巴酚丁胺)、原料短缺(甲巰咪唑)、血液制品緊缺(白蛋白、靜注丙種球蛋白)、經(jīng)營單位配送不及時、人為差錯(藥品計劃及驗收不及時)等，積極采取相應的補救措施，不斷改進。

2.1.3 加強與臨床科室的溝通與聯(lián)系 缺貨、斷貨時要與臨床科主任及時溝通，爭取科主任的理解和支持，如治療甲亢用的甲巰咪唑片因市場原料短缺及價格低廉而造成長期停產(chǎn)，經(jīng)與內(nèi)分泌科主任協(xié)商，以丙硫氧嘧啶片暫時替代甲巰咪唑的一線用藥療法。

2.1.4 提高藥品供應的準確率和及時率 每月對藥品采購儲備情況進行評估、分析，對存在的問題及時解決，不斷提高藥品供應的準確率和及時率，提高臨床科室和藥房對庫房的滿意度。

2.2 減少藥品調(diào)劑差錯

2.2.1 差錯分析 藥品調(diào)劑差錯是醫(yī)院用藥錯誤中最常見的因素，我們對2011、2012年的門診藥房調(diào)劑差錯原因進行柏拉圖分析［5］，發(fā)現(xiàn)影響門診藥房調(diào)劑差錯率的主要因素有:(1)易混淆藥品(看似、聽似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥品)容易看錯藥;(2)數(shù)量發(fā)錯;(3)漏發(fā);(4)發(fā)錯患者。

2.2.2 改進措施 (1)制作易混淆藥品統(tǒng)一目錄和“警示標識”，實行藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室統(tǒng)一管理;(2)拍攝相關藥品圖片進行張貼展示;(3)制定藥品調(diào)劑操作規(guī)程及《易混淆藥品管理制度》，并對相關醫(yī)務人員(藥師和責任護士)進行管理要求和識別技能的培訓。

2.2.3 督促檢查 藥房人員每月自查，發(fā)生差錯及時改正;藥學部質(zhì)控小組人員季度檢查，對存在的不足，提出改進措施并及時反饋，要求下一個PDCA循環(huán)檢查前必須解決上一循環(huán)存在的問題。

2.2.4 效果顯著 經(jīng)過這種周而復始的檢查和改進，目前，門診藥房目標錯誤已從十萬分之二控制在百萬分之五。

2.3 麻精藥品三級管理及急救藥品統(tǒng)一管理

2.3.1 查找問題 《實施細則》要求麻精藥品實施三級、五專和批號管理，急救藥品實施統(tǒng)一規(guī)范管理。未實施目標管理前，我院的麻精藥品和急救藥品管理水平僅僅停留在有制度少檢查階段，尤其是臨床急救藥品管理較混亂。

2.3.2 改進措施 (1)制定新的《臨床科室急救藥品、特殊管理藥品(含麻精藥品)等備用藥品管理制度》，進行相關知識培訓并嚴格執(zhí)行;(2)制作麻精藥品和急救易混淆藥品統(tǒng)一標識，麻精藥品貯存統(tǒng)一專用麻醉柜，臨床僅保留4個科室有備用基數(shù)，其他一律從藥房發(fā)藥;急救藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一清單格式;(3)制定麻精藥品和臨床急救藥品基數(shù)目錄、清單格式，制定急救藥品領用、補充流程，要求有專人負責管理麻精藥品和急救藥品并及時記錄使用情況;(4)制作《臨床科室(病區(qū))備用藥品檢查記錄表》(含急救藥品、麻精藥品及其他備用藥品)和檢查標準;制作《藥庫、藥房質(zhì)量管理檢查表》、《藥庫、藥房麻精藥品質(zhì)量管理檢查表》和檢查標準。

2.3.3 加強檢查 藥學部質(zhì)控小組人員每月檢查一次藥庫、藥房、臨床科室的麻精藥品管理及其急救藥品管理，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄在《藥事和藥物使用管理持續(xù)改進記錄本》上，并及時反饋給護理部相關科室及藥庫、藥房，要求及時整改并將整改后情況再反饋給藥學部。

2.3.4 總結(jié)分析 目前，麻精藥品管理實現(xiàn)了三級、五專和批號統(tǒng)一管理，臨床科室、門診及醫(yī)技科室的急救藥品及其他備用藥品實現(xiàn)由藥學部統(tǒng)一管理。通過周而復始的PDCA循環(huán)管理法督促檢查，麻精藥品和急救藥品及其他備用藥品質(zhì)量管理更加標準化、規(guī)范化，不斷解決問題的過程水平也逐漸提升。

2.4 抗菌藥物臨床應用管理

2.4.1 目標制定 (1)結(jié)合衛(wèi)生部2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、2011、2012年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及《實施細則》對抗菌藥物臨床應用管理的核心要求，制定《院抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《院抗菌藥物臨床應用實施細則》、《圍手術期抗菌藥物預防應用管理規(guī)定》、《抗菌藥物分級管理規(guī)定》及各臨床科室抗菌藥物使用率、使用強度等相關規(guī)定;(2)制定醫(yī)院50個抗菌藥物使用品種目錄和抗菌藥物分級管理目錄;(3)制定抗菌藥物臨時采購辦法及程序，特殊使用級抗菌藥物審批辦法及程序等。

2.4.2 目標實施 (1)成立以院長為第一責任人的抗菌藥物管理組;(2)明確抗菌藥物應用管理責任制:簽訂“院科兩級抗菌藥物合理應用責任書”;并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系;(3)確立臨床藥學專人負責參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理;(4)利用信息化手段實現(xiàn)抗菌藥物分級管理，建立合理用藥信息平臺;(5)加強醫(yī)務人員培訓及考核;(6)加大督查力度，落實獎懲制度，追蹤改進效果。

2.4.3 檢查落實 (1)院醫(yī)務科每月對科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術預防使用率、抗菌藥物使用比例等指標進行統(tǒng)計、分析，進行全院科室排序，并在院周會上公示;(2)院抗菌藥物管理組每月隨機抽查門診處方和住院病例進行抗菌藥物合理使用專項點評，醫(yī)務科對點評不合格處方及涉及醫(yī)生進行通報批評、院內(nèi)公示、誡勉談話及相應的經(jīng)濟處罰;點評結(jié)果同時納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系;(3)持續(xù)追蹤，改進效果:對所有點評不合格處方進行問題反饋，并要求涉及醫(yī)生整改后再反饋，以求逐步增強醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識，進一步提高抗菌藥物合理應用水平。

2.4.4 總結(jié)分析 經(jīng)過1年多PDCA循環(huán)管理法抗菌藥物專項治理，我院抗菌藥物臨床應用專項治理工作逐步走上了規(guī)范化、制度化的管理模式［6］，建立了抗菌藥物臨床應用管理長效機制，抗菌藥物臨床應用專項治理活動取得了較為滿意的階段性成果:院抗菌藥物銷售金額占比和使用率都顯著下降，住院患者抗菌藥物強度大幅下降，圍手術期預防性用藥指征及各類切口預防性用藥時間逐步規(guī)范等。

2.5 藥物安全性監(jiān)測

2.5.1 查找問題，制定計劃 (1)醫(yī)師、護士及藥師對ADR/藥品不良事件(ADE)、用藥錯誤及藥害事件監(jiān)測報告制度的認知度低;(2)藥物安全性監(jiān)測體系不完善;(3)缺少ADR/ADE監(jiān)測信息平臺;(4)沒有專職管理人員，缺少常態(tài)化的主動管理［7］。2.5.2 制定改進目標并實施 (1)成立藥事管理與藥物治療學委員會下的質(zhì)量與安全管理小組負責ADR/ADE、用藥錯誤及藥害事件監(jiān)測的安全管理工作;(2)通過院內(nèi)辦公自動化(OA)系統(tǒng)及時傳達藥物安全性監(jiān)測相關政策和相關決議;(3)加強醫(yī)、藥、護相關知識和技能宣傳、培訓;(4)修訂ADR/ADE處罰、獎勵機制，建立用藥錯誤及藥害事件監(jiān)測報告制度及調(diào)查、處理程序;(5)通過院局域網(wǎng)建立ADR/ADE監(jiān)測網(wǎng)上直報平臺，提高其上報質(zhì)量和工作效率;(6)成立由醫(yī)、藥、護人員組成的網(wǎng)絡監(jiān)測體系，臨床藥學室設立藥物安全性監(jiān)測專職藥師處理日常事務，臨床科室則由住院總和責任護士擔任相關專職管理員負責ADR/ADE、用藥錯誤及藥害事件的及時處理及填寫、上報等工作;(7)臨床藥師在所下的臨床科室與醫(yī)生、護士相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。

2.5.3 檢查落實 (1)利用三甲醫(yī)院評審時機強化培訓和檢查，每季度由業(yè)務院長帶隊，醫(yī)務科、藥學部、護理部、感控辦、質(zhì)控辦等部門負責人組成檢查團進行全院大檢查，藥學部根據(jù)《實施細則》要求對醫(yī)生和護士進行ADR/ADE、用藥錯誤及藥害事件相關知識和獎懲措施的考核，并現(xiàn)場抽查病例查看有無漏報、瞞報現(xiàn)象，檢查結(jié)果納入院綜合質(zhì)量目標考核并由醫(yī)務科進行通報;(2)臨床藥學室專職藥師對上報的每一例ADR/ADE進行分析、評價，相關問題反饋到醫(yī)師或護士本人并通過院局域網(wǎng)醫(yī)生工作站進行追蹤病歷記錄檢查，一些較共性的問題進入下一個PDCA循環(huán)中得到有效控制，使報告質(zhì)量顯著提高;(3)每季度在《藥學快訊》上發(fā)布ADR/ADE相關重要信息、監(jiān)測情況小結(jié)及臨床各部門監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總，每月對及時上報且填寫合格的科室或個人給與適當?shù)慕?jīng)濟獎勵，對漏報、瞞報的則按規(guī)定給與加倍的經(jīng)濟處罰并納入院綜合質(zhì)量目標考核扣罰其科室相應的質(zhì)量分;(4)質(zhì)量與安全管理小組定期召開年度監(jiān)測工作總結(jié)暨先進表彰大會，獎優(yōu)罰劣，激勵先進，鞭策醫(yī)務人員不斷取得更好成績。

2.5.4 總結(jié)分析 (1)醫(yī)、藥、護人員對 ADR/ADE、用藥錯誤及藥害事件監(jiān)測自覺呈報的意識逐步提高;(2)2006年以來連續(xù)被評為淮南市ADR監(jiān)測先進單位;(3)因工作突出已晉升為省級ADR監(jiān)測一級單位;(4)目前將新的、嚴重的 ADR病例作為重點監(jiān)測項目，新的、嚴重的 ADR監(jiān)測質(zhì)量和數(shù)量居淮南市醫(yī)療機構(gòu)首位。

2.6 提高藥學服務滿意度

2.6.1 目標制定 為臨床一線和患者做好服務工作是藥學部重要的工作內(nèi)容?！秾嵤┘殑t》明確規(guī)定“主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價”及“臨床科室和患者滿意度高”。據(jù)此，藥學部實行臨床科室和患者對藥學部進行滿意度測評的制度，每個季度全院臨床科室和門診患者對藥學部的服務質(zhì)量評分，評分結(jié)果納入獎金考核指標。

2.6.2 目標實施 (1)做好臨床一線服務工作:①加強與護理部協(xié)調(diào)工作，藥學部主任定期參加護理部的護士長例會，主動征求相關工作意見和建議并及時解決問題;②加強內(nèi)部各室之間的相互協(xié)調(diào)工作，規(guī)定各室之間業(yè)務協(xié)調(diào)的工作制度和標準操作規(guī)程，保障藥品及時供應。(2)做好患者藥學服務工作:對門診患者推行“優(yōu)質(zhì)服務窗口”，制訂窗口工作標準和操作規(guī)程，保證藥品調(diào)配的準確性。(3)各項考核指標與獎懲掛鉤:實行以臨床科室和窗口服務病人滿意率為考核指標，與職工經(jīng)濟效益獎懲掛鉤。

2.6.3 檢查落實 (1)院部檢查:醫(yī)務科制定院“臨床科室對醫(yī)技科室服務滿意度調(diào)查”，每季度對藥學部及所屬各室進行滿意度調(diào)查和反饋，檢查結(jié)果計入綜合目標考核;(2)質(zhì)控小組檢查 :藥學部質(zhì)控小組人員依據(jù)制訂的考核標準每季度進行一次臨床科室滿意度調(diào)查、工作質(zhì)量檢查及病人滿意度調(diào)查，對檢查結(jié)果及時總結(jié)、分析和反饋;(3)各室檢查:各室結(jié)合自己的特點通過PDCA小循環(huán)提高自己的管理能力，如靜脈用藥調(diào)配中心開展的品管圈活動進一步提高了靜配配藥品質(zhì)，此活動還榮獲第一屆安徽省藥事管理“品管圈”活動三等獎。門診藥房實行嚴格的考勤制度提高了工作人員“自我約束”的能力和自覺性。

2.6.4 總結(jié)分析 藥學部通過各種檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時進行科內(nèi)全面總結(jié)和通報，檢查結(jié)果與工作質(zhì)量和職工經(jīng)濟效益及評先評優(yōu)相結(jié)合，病人的滿意率從原來的85%提升到95%，從而使全科的藥學服務質(zhì)量邁上一個新的臺階。

3 結(jié)語

我院藥學部運用衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011年版)PDCA循環(huán)管理法的“過程管理”，建立了藥事和藥物使用管理長效機制，通過PDCA循環(huán)改進，促進醫(yī)院藥學管理科學化、規(guī)范化和常態(tài)化，有效提高了藥學部門各環(huán)節(jié)管理的工作效率，從而推動藥學管理質(zhì)量循環(huán)上升，逐步提高臨床醫(yī)務人員和患者對藥學服務的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)院藥事與藥物使用管理的質(zhì)量持續(xù)改進。

［1］ Garzoni C，Emonet S，Legout L，et al.A typical infections in Tsunami sruvivors［J］.CDC EID，2005，11(10):1 － 10.

［2］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》的通知［EB/OL］.(2012－02－13).∥www.moh.gov.cn/publikfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3577/201112/53721.html.

［3］ 李素蘭，賀 軍.持續(xù)質(zhì)量改進在藥事管理中的應用［J］.中國醫(yī)藥導報，2006，3(10):99 －100.

［4］ 華育暉，王 剛.運用PDCA循環(huán)法管理醫(yī)院藥庫藥品供應的效果分析［J］.中國藥業(yè)，2010，19(11):39 －40.

［5］ 周波波.PDCA循環(huán)管理方法在門診藥房用藥錯誤監(jiān)測中的應用［J］.醫(yī)藥導報，2011，30(12):1677 －1678.

［6］ 石紅鳳.引入PDCA循環(huán)規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(22):5871 －5872.

［7］ 黃之訓.PDCA在藥品不良反應監(jiān)測管理中的應用［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8(8):14 －16.