黃小偉，王 飛，嚴(yán) 旭，沈小霞，吳 潔，聶 森

(中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江湖州 313000)

支氣管擴(kuò)張是呼吸系統(tǒng)中的一種常見(jiàn)病，大咯血是支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前多為藥物治療，最主要的為擴(kuò)縮血管藥物聯(lián)合治療，但由于藥物對(duì)部分患者無(wú)效或藥物的副作用，導(dǎo)致一部分大咯血患者不能有效止血，甚至危及生命，本次研究就針對(duì)擴(kuò)縮血管藥物聯(lián)合止血無(wú)效的大咯血行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，并總結(jié)其治療效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月1日—2013年1月1日期間治療的支氣管擴(kuò)張伴大咯血患者93例，男性59例，女性34例，最小年齡23歲，最大83歲，平均年齡56.4歲，予以擴(kuò)縮血管藥物聯(lián)合止血無(wú)效的大咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)31例，觀察栓塞后再出血情況。

擴(kuò)縮血管藥物聯(lián)合止血無(wú)效條件包括以下之一:(1)予以舒縮血管藥物聯(lián)合止血2 d后仍有大咯血患者。(2)發(fā)生嚴(yán)重副作用:明顯頭痛、腹痛、腹瀉、頭暈及低血壓休克。

1.2 治療方法 所有患者起初都予以擴(kuò)縮血管藥物(予以垂體后葉素18 U加入250 mL 0.9%NaCl中以10滴/分速度微泵持續(xù)靜脈滴注、酚妥拉明20 mg加入250 mL 0.9%NaCl中靜脈2次/日、氨甲環(huán)酸1 g加入250 mL 0.9%NaCl中靜脈滴注1次/日)聯(lián)合止血，治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)情況、血壓、血氧飽和度及心率。

對(duì)于擴(kuò)縮血管藥物聯(lián)合止血無(wú)效患者，予以停用擴(kuò)縮血管藥物半小時(shí)后于DSA室行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，方法:在有急診插管、負(fù)壓吸引、心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等搶救設(shè)備的情況下，于患者右側(cè)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管至支氣管動(dòng)脈部位，行選擇性支氣管動(dòng)脈造影，證實(shí)為出血血管，且未與脊髓動(dòng)脈交通，予以明膠海綿栓塞，栓塞后造影證實(shí)所在支氣管動(dòng)脈完全堵塞，術(shù)后停用上述止血藥物或加用氨甲環(huán)酸1 g加入250 mL 0.9%NaCl中靜脈滴注1次/日。

2 結(jié)果

大咯血93例，擴(kuò)縮血管藥物治療好轉(zhuǎn)62例，有效率為66.7%，藥物治療無(wú)效患者31例，予以行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中4人后再次咯血，栓塞有效率為87.1%，無(wú)效率為12.9%。

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于擴(kuò)縮血管藥物聯(lián)合止血無(wú)效的大咯血效果肯定。

3 討論

支氣管擴(kuò)張50%～70%的患者有不同程度的咯血，導(dǎo)致的咯血是由于擴(kuò)張支氣管周?chē)茉龆?，并伴有相?yīng)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張及支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的吻合［1］，當(dāng)受到炎癥破壞、咳嗽時(shí)外力牽拉、血管內(nèi)壓力升高等各種因素影響時(shí)，較易破裂出血，出現(xiàn)咯血，甚至大咯血，其主要機(jī)制可能與病變部位血管的通透性增加，氣管黏膜下層靜脈的急劇曲張破裂等有關(guān)［2］。大咯血時(shí)，藥物治療效果多家報(bào)道不一，如隋東江等［3］報(bào)道的酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療老年支氣管擴(kuò)張伴咯血臨床療效分析中治療大咯血有效率達(dá)83.3%，羅日軍［4］報(bào)道的垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴(kuò)張伴大咯血的療效觀察有效率為97.22%。而陳書(shū)文［5］報(bào)道的常規(guī)藥物治療的有效率只有40%，與本研究66.7%有一定差異，考慮與患者對(duì)藥物的敏感性、藥物的副作用及患者的選擇存在一定相關(guān)性。

根據(jù)肺部的生理病理特點(diǎn)，供應(yīng)肺部的血液來(lái)自肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈，肺動(dòng)脈為肺循環(huán)系統(tǒng)，正常情況下，壓力較小，一般收縮壓不超過(guò)25 mmHg，支氣管動(dòng)脈為體循環(huán)系統(tǒng)，壓力大，與正常血壓相等。大咯血時(shí)出血來(lái)源主要為支氣管動(dòng)脈及其分支(90%)，少數(shù)來(lái)源于肺動(dòng)脈(5%)和供應(yīng)肺的體循環(huán)動(dòng)脈(5%)［6］，而相對(duì)于肺部的營(yíng)養(yǎng)血管，支氣管動(dòng)脈僅僅占有5%，肺動(dòng)脈卻占有90%。如栓塞肺動(dòng)脈將導(dǎo)致肺部大面積梗死導(dǎo)致死亡，而栓塞支氣管動(dòng)脈卻影響不大，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞甚至超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞影響將更小。

支氣管動(dòng)脈栓塞屬于介入醫(yī)學(xué)，1974年Remy首次運(yùn)用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血，1984年我國(guó)陳玉平［7］教授也開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)，后技術(shù)日益成熟，如史麗霞等［8］報(bào)道的支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血45例臨床分析中有效率為95.6%，王國(guó)安等［9］報(bào)道的支氣管動(dòng)脈栓塞介入治療支氣管擴(kuò)張大咯血205例療效分析中有效率為94.1%，方江平［10］報(bào)道的支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的應(yīng)用價(jià)值中有效率達(dá)100%等等。本報(bào)道的不同點(diǎn)在于以往報(bào)道中大咯血患者均無(wú)選擇性，而本報(bào)道的所選擇的大咯血患者為擴(kuò)縮血管治療無(wú)效的患者，患者的選擇存在明顯差異，在以往的報(bào)道中均未有報(bào)道。

任何治療方法，都有一定的缺點(diǎn)，支氣管動(dòng)脈栓塞亦不例外，支氣管動(dòng)脈栓塞缺點(diǎn)有咯血復(fù)發(fā)、胸痛、腹痛，甚至栓子進(jìn)入脊髓動(dòng)脈導(dǎo)致脊髓動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的截癱等。其中咯血復(fù)發(fā)的原因可能有栓塞血管的再通、旁路血管的增粗、血管的再生、動(dòng)靜脈交通支的形成等等，有報(bào)道咯血復(fù)發(fā)率在11.67% ～30% 之間［11－12］，我院復(fù)發(fā)率為 12.9%，報(bào)道差異較大，相關(guān)原因可能與操作者的熟練程度、選擇栓子的類(lèi)型及大小、栓塞設(shè)備的不同及患者的選擇性差異等有相當(dāng)大的關(guān)系。另胸痛、腹痛，可能與栓塞進(jìn)入共干的肋間動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈相關(guān)，一般在短期內(nèi)可自行緩解。至于栓子進(jìn)入脊髓動(dòng)脈導(dǎo)致脊髓動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的截癱發(fā)生率非常低，但其影響甚大，應(yīng)值得警惕，如存在共干，一定要更換導(dǎo)管至共干以下部位血管栓塞，一旦出現(xiàn)脊髓損傷癥狀要積極處理，治療措施包括抗凝、擴(kuò)容和激素治療［13］，如有可能危及生命而不能栓塞應(yīng)聯(lián)合胸外科手術(shù)治療。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在支氣管擴(kuò)張大咯血中治療效果肯定，值得推廣，且隨著技術(shù)的進(jìn)步，設(shè)備的更新，將給更多咯血患者帶來(lái)福音及希望。

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