馮艷紅，李 麗，戴瑋瑋，邱 潔，常家寶

(東南大學(xué)附屬南京市第二醫(yī)院肝病科，江蘇南京 210003)

在各種組織器官的惡性黑色素瘤中以皮膚最多見(jiàn)。淋巴轉(zhuǎn)移是其最多見(jiàn)的播散途徑;亦可為血道播散，可致全身各組織、多見(jiàn)于肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、胃腸道和軟組織。眼惡性黑色素瘤惡性度高，死亡率高。筆者報(bào)道1例眼惡性黑色素瘤患者，手術(shù)20年后仍發(fā)生肝轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)，且難以發(fā)現(xiàn)，被誤診為肝結(jié)核，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，56歲，主訴腹脹、低熱、盜汗1年2個(gè)月。2007年4月始感腹脹、隱痛、低熱、盜汗。查體:觸診肝右肋下5 cm，質(zhì)Ⅱ°。A醫(yī)院B超示肝血管瘤，膽囊炎。2個(gè)月后CT示肝臟廣泛粟粒樣改變?；?yàn):AFP(－)?？紤]炎性病變，予頭孢菌素及左氧氟沙星治療，發(fā)熱有所好轉(zhuǎn)，肝仍大。2008年3月上述癥狀加重，觸診肝右肋下約10 cm。B醫(yī)院做PPD(+++)及OTD(+)，診斷為:肝結(jié)核。予異煙肼、利福霉素、左氧氟沙星治療。2周后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，肝回縮1～2 cm。又2周后尿黃眼黃臉黃，腹脹加重，肝腫大進(jìn)展?？紤]為抗癆治療所致肝損害，停用異煙肼、利福霉素，繼用左氧氟沙星。5 d來(lái)體溫再次升高，最高至38.9℃，轉(zhuǎn)我院。20年前左眼黑色素瘤手術(shù)摘除眼球，裝義眼。查體:體溫38.5℃，脈搏92次/分，血壓110/65 mm-Hg，呼吸19次/分，神志清，消瘦，鞏膜皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。左眼為義眼，雙側(cè)無(wú)突眼，頸軟，心率92次/分，律齊音整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，以上腹為著，肝右肋下約12 cm，劍突下約10 cm，質(zhì)Ⅱ°～Ⅲ°，表面不光滑;脾未及;腹水征(+)，雙下肢浮腫至膝。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 16.3 × 109·L－1，N 0.841，L0.12，Hb 92 g·L－1，plt 439 × 109·L－1，肝功能:總膽紅素 275.2 μmol·L－1，直接膽紅素 179.6 μmol·L－1，A/G 32.6/37 ，ALT 53 U·L－1，AST99 U·L－1，CHE 3493 U·L－1，γ － GT 328.4 U·L－1，LDH 1154 U·L－1，AKP 462 U·L－1，BUN 24.1 mmol·L－1，肌酐 272 μmol·L－1。B 超:肝臟彌漫性病變伴多發(fā)局限性改變(性質(zhì)待定)，腹水。診療經(jīng)過(guò):入院后予以抗感染保肝褪黃加強(qiáng)支持治療，體溫降至正常，但黃疸仍在上升。肝臟進(jìn)一步增大。肝穿刺行病理活組織檢查結(jié)果(兩個(gè)醫(yī)院):見(jiàn)彌漫分布的癌組織，癌細(xì)胞呈圓形、橢圓形或梭形，胞漿少，核深染，異型，并見(jiàn)多量散在的黑色素沉著。病理診斷:臨床有惡性黑色素瘤病史，結(jié)合免疫組化結(jié)果，診為肝臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素細(xì)胞瘤。免疫組化為:S-100(+);CK(+);CEA(±);Hep-1(－)?；颊咧饾u消耗，死亡。

2 討論

惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種，我國(guó)發(fā)病率不高。在各種組織器官的惡性黑色素瘤中以皮膚最多見(jiàn)。以結(jié)構(gòu)不良痣為多。與紫外線照射、先前存在的黑色素病變(如結(jié)構(gòu)不良痣)、遺傳因素、外傷、內(nèi)分泌、化學(xué)致癌物質(zhì)、免疫缺陷等多種因素有關(guān)。來(lái)源于神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞分布在皮膚、眼、黏膜表面和神經(jīng)系統(tǒng)，因此黑色素瘤可發(fā)生于皮膚、口腔、消化道、生殖系統(tǒng)的黏膜，眼球的睫狀體、虹膜、脈絡(luò)膜，以及腦膜的脈絡(luò)膜等處。其病理方式:惡性黑色素瘤細(xì)胞具多形性，有圓形、多邊形和梭形，胞質(zhì)豐富，內(nèi)含細(xì)小的黑色素顆粒，亦有不含色素者稱(chēng)無(wú)色素性黑色素瘤;細(xì)胞核呈橢圓形或梭形，染色深，核分裂象多見(jiàn);瘤細(xì)胞呈巢狀、索狀或腺樣排列。其生長(zhǎng)方式分為:輻射生長(zhǎng)期和垂直生長(zhǎng)期，后者向真皮層、皮下組織深部浸潤(rùn)，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移是其最多見(jiàn)的播散途徑;亦可為血道播散，可致全身各組織、多見(jiàn)于肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、胃腸道和軟組織。治療:皮膚惡性黑色素瘤切除或和淋巴結(jié)清除術(shù)、放射治療?；煻嗖幻舾?。生物治療正在研究。預(yù)后:軀干最差，頭頸部次之，肢體較好。5年生存率軀干41%，頭頸53%，下肢57%，上肢60%，口腔陰道直腸黏膜的惡性黑色素瘤以及內(nèi)臟的預(yù)后更差［1］。有報(bào)道惡性黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲診斷有獨(dú)特的價(jià)值［2］，但肝轉(zhuǎn)移仍難以超聲診斷。此例患者肝組織經(jīng)兩家三級(jí)醫(yī)院檢查報(bào)告為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，診斷成立。在B院患者經(jīng)抗結(jié)核治療2周，體溫有所下降，肝臟有所回縮;在我院抗感染治療后體溫降至正常。說(shuō)明存在并發(fā)感染。因?yàn)橛邪l(fā)熱、消瘦等中毒癥狀而誤診為肝結(jié)核。由于發(fā)現(xiàn)較晚失去了手術(shù)切除以及肝移植的機(jī)會(huì)。

眼惡性黑色素瘤惡性度高，死亡率高［3］。惡性黑色素瘤易轉(zhuǎn)移，連足底皮膚惡性黑色素瘤在1～10年隨訪中27/61多處轉(zhuǎn)移［4］。國(guó)內(nèi)已有多篇報(bào)道肝轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤［5－8］，Crowley等報(bào)道存活10年或10年以上的各期惡性黑色素瘤，發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為2.4%［9］。

本例患者眼惡性黑色素瘤手術(shù)20年后仍發(fā)生肝轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)，且難以發(fā)現(xiàn)，提示臨床醫(yī)生仍應(yīng)該警惕。

有報(bào)道美國(guó)達(dá)納－法伯癌癥中心的研究人員利用比較基因組雜交微陣列分析(array—CGH)技術(shù)快速鑒定出小鼠中的一種加速惡性黑色素瘤擴(kuò)散的新基因NEDD9，并證實(shí)NEDD9在轉(zhuǎn)移后的黑色素瘤第三期中會(huì)異常增多，而在沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移的初期則沒(méi)有這種情況［10］。

為早日診斷惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移提供了新理論和新技術(shù)。

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