李娜，楊春明，李雪娜，尹雅芙，劉一，杜補(bǔ)林，李亞明

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.核醫(yī)學(xué)科；2.泌尿外科，沈陽(yáng)110001）

18F?FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

李娜1，楊春明2，李雪娜1，尹雅芙1，劉一1，杜補(bǔ)林2，李亞明1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.核醫(yī)學(xué)科；2.泌尿外科，沈陽(yáng)110001）

Application of18F-FDGPET/CTin DiagnosisofBladder Cancer

分析18F-FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT在診斷膀胱癌的原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)優(yōu)于增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層顯像，特別是在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上。18F-FDG PET/CT可協(xié)助膀胱癌臨床正確分期，幫助制定治療決策。

18F-FDG；PET/CT；膀胱癌

膀胱癌是最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一。男性發(fā)病率高于女性，平均發(fā)病年齡為65歲［1］。有報(bào)道顯示，新近診斷為惡性腫瘤的男性患者中，有7%為膀胱腫瘤；并且因癌癥死亡患者中有3%因?yàn)榘螂装?］。膀胱癌最常見(jiàn)的病理類型為移行上皮癌［3］。近15%的患者伴有膀胱外的浸潤(rùn)、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移［4］。對(duì)于膀胱癌的診斷，常用的影像診斷方法包括超聲、靜脈腎盂造影、增強(qiáng)CT及磁共振，通常的影像表現(xiàn)為突入腔內(nèi)的軟組織腫物，部分伴有膀胱壁或膀胱外臟器的浸潤(rùn)。近年來(lái)，正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）顯像越來(lái)越多的應(yīng)用于多種腫瘤的術(shù)前分期，其使用的顯影劑18F-FDG為葡萄糖的類似物，可作為糖代謝增加的標(biāo)志物。由于18F-FDG主要由泌尿系統(tǒng)排泄，膀胱內(nèi)滯留的18F-FDG會(huì)影響膀胱原發(fā)腫瘤或局部腫瘤復(fù)發(fā)的觀察［5］。本文收集了24例可疑膀胱癌患者的影像資料，分析討論18F-FDG PET/CT顯像在膀胱癌診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年至2013年于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行PET/CT檢查的臨床可疑移行細(xì)胞癌患者24例，其臨床表現(xiàn)主要為肉眼血尿或超聲提示膀胱內(nèi)占位。其中男15例，女9例。年齡49～90歲，平均（70.42±9.55）歲。所有患者檢查前均行增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層顯像（contrast-enhanced computed tomography，CECT），并于PET/CT檢查后3個(gè)月內(nèi)行經(jīng)尿道腫瘤切除或根治性腫瘤切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT檢查：所有24例患者均行18F-FDG PET/CT（美國(guó)GE公司Discovery LS PET/CT儀）檢查。檢查前禁食4～6 h，并測(cè)量空腹血糖，血糖控制為＜10 mmol/L。靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg后仰臥休息。注射18F-FDG后60 min進(jìn)行PET/CT顯像（頭頂至股骨中段）。先采集CT圖像，采集參數(shù)80 mA，120 kV，層厚4.25 mm，層距5 mm。之后采集PET圖像，4 min/床。

1.2.2 呋塞米延遲顯像方法：常規(guī)PET/CT檢查后口服呋塞米40 mg，囑其多飲水、多排尿，60 min再次行腹腔或盆腔PET/CT顯像。

1.2.3 圖像分析：所有患者PET及CT圖像在GE Xeleris工作站進(jìn)行圖像融合，所有圖像經(jīng)CT衰減校正。PET及CT圖像由2名具有PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片，記錄原發(fā)腫瘤的最大直徑及SUVmax，根據(jù)PET圖像病變區(qū)域18FFDG代謝分布特點(diǎn)，并結(jié)合半定量指標(biāo)最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）進(jìn)行判讀，采用SUVmax＞2.5作為PET顯像陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)；有18F-FDG攝取增高且同機(jī)CT提示局部淋巴結(jié)腫大者考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2.4 最終診斷：所有患者于PET/CT檢查后3個(gè)月內(nèi)行經(jīng)尿道腫瘤切除或根治性腫瘤切除術(shù)。最終診斷均來(lái)自于病理診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT診斷膀胱原發(fā)腫瘤

24例患者中，CECT發(fā)現(xiàn)原發(fā)膀胱腫瘤20例，有4例假陰性（圖1）；速尿延遲PET/CT影像共發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)18F-FDG代謝增高患者22例，有2例假陰性。這2例PET/CT假陰性患者CECT也未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)病灶，但膀胱鏡下確實(shí)有占位病變。22例PET/CT陽(yáng)性的膀胱腫瘤病變直徑12～45 mm，平均（21.44±6.41）mm；SUVmax介于4.3～39.5之間，平均14.53± 7.89。所有24例患者中，15例行根治性膀胱腫瘤切除，9例行經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)。所有病灶經(jīng)病理證實(shí)均為移行細(xì)胞癌。CECT診斷膀胱癌的敏感性為83.3%（20/24），速尿延遲PET/CT診斷膀胱癌的敏感性為91.7%（22/24）。兩者在診斷膀胱原發(fā)腫瘤中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.762，P=0.383）。

圖1 CT漏診的膀胱占位病變

2.2 PET/CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

所有24例患者中，15例行根治性膀胱腫瘤切除。其中11例有臨近組織的侵潤(rùn)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CECT顯像發(fā)現(xiàn)5例可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率45.5%（5/11）；而PET/CT發(fā)現(xiàn)了10例患者可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率90.9%（10/11），兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.238，P=0.022）。

2.3 呋塞米的應(yīng)用

所有22例PET/CT顯像陽(yáng)性患者中，呋塞米使用前后均為陽(yáng)性10例（圖2），SUVmax均＞10，這些病灶在同機(jī)CT上均顯示膀胱內(nèi)占位病變，呋塞米使病灶邊界顯示更清晰；其余12個(gè)病灶首次顯像PET為陰性表現(xiàn)，呋塞米使用后能清楚顯示膀胱內(nèi)病灶（圖3）。

圖2 PET顯像陽(yáng)性的膀胱占位病變

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方式對(duì)于腫瘤治療主要依賴于影像學(xué)技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并指導(dǎo)治療及手術(shù)［6，7］。對(duì)于膀胱癌來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)治療決策的制定起著至關(guān)重要的作用。表淺的腫瘤很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，而對(duì)于侵及肌層的膀胱癌來(lái)說(shuō)，進(jìn)一步的影像學(xué)檢查對(duì)于準(zhǔn)確的分期意義重大［8］。

作為分子影像技術(shù)，PET能提供腫瘤的功能及代謝信息，在腫瘤分期、腫瘤治療反應(yīng)評(píng)價(jià)及腫瘤復(fù)發(fā)方面發(fā)揮重要作用。而傳統(tǒng)的影像學(xué)方法主要判斷腫瘤的解剖及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，如腫瘤大小、形狀、密度等等。因此PET顯像的臨床價(jià)值越來(lái)越得到廣泛認(rèn)識(shí)，其在許多腫瘤診斷中比CT及MRI有更高的敏感性及特異性，可作為腫瘤診斷、治療及隨訪的有效方法。18F-FDG是PET顯像應(yīng)用最廣泛的葡萄糖代謝顯像劑，為葡萄糖的類似物，進(jìn)入細(xì)胞后可參與正常葡萄糖代謝，18F-FDG進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后在己糖激酶的催化下生成6 -磷酸-2-18F-FDG，它的結(jié)構(gòu)與6-磷酸葡萄糖不同，因此不能繼續(xù)向下代謝，同時(shí)由于6-磷酸-2-18F-FDG帶有負(fù)電荷，不能自由通過(guò)細(xì)胞膜而滯留在細(xì)胞內(nèi)。18F-FDG可反映組織的葡萄糖代謝情況。腫瘤組織往往葡萄糖代謝旺盛，因而18F-FDG可作為腫瘤存在的示蹤劑，廣泛應(yīng)用于包括肺癌在內(nèi)的多種腫瘤的PET顯像。由于18F-FDG主要通過(guò)泌尿系統(tǒng)排泄，PET/CT在膀胱癌的診斷及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用并未得到充分認(rèn)識(shí)。

圖3 PET顯像陰性的膀胱占位病變

在膀胱癌的診斷中，傳統(tǒng)的影像學(xué)方法如超聲螺旋CT起到很重要的作用。超聲和螺旋CT能提供占位病變形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，但其對(duì)病變性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷存在局限性。有學(xué)者首次將18F-FDG PET/CT用于膀胱腫瘤的診斷，在小鼠膀胱腫瘤模型中靜脈注入18F-FDG，腫瘤部位的攝取是正常膀胱壁的13倍［9］。由于18F-FDG主要由泌尿系統(tǒng)排泄，膀胱內(nèi)18F-FDG的滯留會(huì)造成膀胱壁腫物診斷困難［10］。因此，一些學(xué)者認(rèn)為18F-FDG PET/CT在膀胱癌診斷中價(jià)值不大［11］。

本研究中24例膀胱癌患者中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)了22例，敏感性為91.7%，這也和其他學(xué)者的研究結(jié)果相似。Harkirat等［12］研究顯示PET/CT對(duì)進(jìn)展期膀胱癌診斷的敏感性和特異性分別為86.7%及100%。與CECT相比，兩者診斷膀胱癌的敏感性雖無(wú)顯著性差異，但PET/CT的陽(yáng)性率還是高于CECT。Lodde［13］也對(duì)比了44例確診膀胱癌患者的18FFDG PET/CT影像及標(biāo)準(zhǔn)CT影像，結(jié)果顯示在診斷膀胱原發(fā)腫瘤時(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)CT影像相比，PET/CT有更高的敏感性（分別為85%和77%）。

在判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，PET/CT明顯優(yōu)于CECT。本研究中，PET/CT診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為91.9%，顯著高于CECT的45.5%。Apolo等［14］相關(guān)研究也得出相似結(jié)論，其研究顯示，31例膀胱惡性腫瘤患者中，18F-FDG PET/ CT準(zhǔn)確診斷了25例患者，總的診斷敏感性為81%。所有患者中40%的患者18F-FDG PET/CT比傳統(tǒng)影像學(xué)如CT及MRI發(fā)現(xiàn)了更多的惡性病灶；68%的患者因?yàn)?8F-FDG PET/CT的結(jié)果而改變治療計(jì)劃。

PET/CT漏掉的兩個(gè)病灶直徑均＜1 cm，這可能與病變較小及膀胱內(nèi)殘留顯像劑相關(guān)，因此對(duì)于怎樣排出膀胱內(nèi)殘留18F-FDG的高本底是18F-FDG PET/CT顯像的主要問(wèn)題。有研究指出顯像前水化是降低尿液中18F-FDG濃度的有效方法之一，此外顯像前排空膀胱也能減少膀胱內(nèi)18F-FDG的滯留。

本研究中，PET/CT陽(yáng)性顯像的22例患者中，12例首次顯像時(shí)無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，呋塞米使用后則清晰顯示病灶18F-FDG的攝取。另外10例在使用呋塞米前后均為陽(yáng)性表現(xiàn)，這些病灶的SUVmax均＞10，呋塞米使用后，病灶邊界更清晰。因此18FFDG PET/CT顯像時(shí)，呋塞米的使用對(duì)于膀胱癌的診斷至關(guān)重要。膀胱癌行18F-FDG PET/CT顯像時(shí)，口服或注射呋塞米+水化來(lái)促進(jìn)18F-FDG從尿液中排出應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。

因此18F-FDG PET/CT在膀胱癌原發(fā)灶及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的診斷上比CECT有更好的敏感性，尤其是在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上，可提供更進(jìn)一步的診斷信息，正確分期，幫助制定治療決策。

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（編輯陳姜）

R817.4

A

0258-4646（2014）03-0280-04

李娜（1977-），女，副教授，博士.

李亞明，E-mail：ymi2001@163.com

2013-12-27

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