徐新海

摘要：通過近幾年公立醫(yī)院門診和住院平均醫(yī)療費用的增長比較，說明醫(yī)藥費給群眾帶來沉重負擔。浙江省重點對省級醫(yī)院實行改革、發(fā)展和管理目標考核，采取考核目標、年度考評、結(jié)果應用、年度目標責任書指標和定期公示內(nèi)容等舉措，加大遏制力度并取得顯著成效。由此提出行政與考核手段、建立與完善各項制度和規(guī)范專業(yè)技術服務等思考與建議。

關鍵詞：控制 費用 探討

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和社會保障體系的逐步完善，人民群眾對醫(yī)療服務的需求在數(shù)量和質(zhì)量上均發(fā)生深刻變化。但是一段時期內(nèi)醫(yī)療服務不合理費用的增長趨勢過快，嚴重削弱經(jīng)濟社會發(fā)展給廣大城鄉(xiāng)居民帶來的紅利，各方反應強烈?！靶箩t(yī)改”推進以來，醫(yī)療費用快速增長的勢頭得到較好地控制，但在較高的醫(yī)療均次費用基礎上的增長，仍給人民群眾帶來沉重的醫(yī)藥負擔（見表1、表2）。

據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)改工作進展監(jiān)測結(jié)果顯示：2011年，浙江省門診均次費用比上年漲0.6%，遠低于6.8%的全國平均漲幅，列全國各省漲幅倒數(shù)第二；人均住院費用比上年負增長0.4%，遠低于7.1%的全國平均漲幅，列全國各省漲幅倒數(shù)第一。2012年，浙江省二級以上公立醫(yī)院門急診均次費用增長3.8%（全國為5.2%），人均住院費用比上年增長3.3%（全國為5.7%）。2012年月報數(shù)據(jù)顯示，浙江省衛(wèi)生部門舉辦的綜合醫(yī)院門診均次醫(yī)療費約為197.5元，住院病人人均醫(yī)療費9488.3元。與2011年同期比較（未扣除物價因素影響），門診病人均次費用增加8.7元、上漲4.6%；住院病人人均醫(yī)療費用增加295.7元，上漲3.2%（表3、表4）。衛(wèi)生部門辦按隸屬關系顯示，浙江省級綜合醫(yī)院的門診和住院均次費用控制較好，增長幅度較低，2011年均呈現(xiàn)負增長，2012年門診和住院費用僅增長0.5%、0.6%（表4）。

針對醫(yī)療費用明顯高于全國平均水平的實際情況，浙江省已連續(xù)三年提出門診和住院均次費用零增長的管理與控制要求。2011年以來，對于我省的省級醫(yī)院醫(yī)療費用的管控工作除常規(guī)性措施外，重點對省級醫(yī)院實行改革、發(fā)展和管理目標考核，結(jié)合“陽光用藥工程”，每季度對相關指標落實情況通過媒體向社會公開公示。主要舉措如下：

一、考核目標

責任制考核目標共分三類，其中一類目標為本年度重點工作目標，對主要量化目標任務結(jié)合各家醫(yī)院確定，主要體現(xiàn)讓群眾享受更多實惠，設置2-3項；二類目標為日常工作目標，主要體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，設置8項左右；三類目標為評價目標，側(cè)重各部門對醫(yī)院依法行醫(yī)、規(guī)范管理和逐步完善等方面的評價，設置5-6項。

二、年度考評

考評程序主要包括單位自評、互評，對口支援醫(yī)院所在縣（區(qū)）衛(wèi)生局測評，省廳相關處室考核，最后經(jīng)廳辦公會議確定考核結(jié)果。一、二、三類目標總分為100分，其中一類、二類和三類分別為30分、40分和30分，及格為80分。

三、結(jié)果應用

年度考核不合格的醫(yī)院不得參評各項優(yōu)秀單位稱號；廳直屬醫(yī)院改革發(fā)展和管理目標列入單位黨政“一把手”年度考核，考核不合格單位，其主要業(yè)務工作情況評價意見不能為“優(yōu)”；附屬醫(yī)院考核結(jié)果抄送相應醫(yī)學院校，作為“一把手”年度考核的內(nèi)容之一；所有省級醫(yī)院考核結(jié)果通報全省。

四、年度目標責任書指標

一類目標：遏制醫(yī)藥費用不合理增長勢頭，門診、住院均次費用零增長。大型儀器設備檢查陽性率；藥品收入占業(yè)務收入比例控制率；抗菌藥物占藥品消耗比例控制率；同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認。

二類目標：扎實開展“醫(yī)藥回扣專項治理年”活動，堅決治理商業(yè)賄賂，強化行業(yè)自律和醫(yī)德醫(yī)風建設。

全面推廣臨床路徑管理試點工作，擴大試點專業(yè)和病種，試點專業(yè)增加類別、試點病種增加個數(shù)；病種平均入選病例百分比，變異率控制率。

規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入醫(yī)療器械行為，對醫(yī)療、用藥行為全過程追蹤管制，加大對“大處方”行為的查處力度，優(yōu)先使用基本藥物，推廣適宜技術。完善醫(yī)用設備和醫(yī)用耗材管理、采購，降低檢查費用，百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗控制數(shù)。

三類目標：開展單病種質(zhì)量控制工作，擴大病種數(shù)量，積極參與單病種支付方式改革。

五、定期公示內(nèi)容

將醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例、每門診人次費用和藥品費、每出院病人次均費用和藥品費、門診處方平均金額等內(nèi)容通過媒體向社會公示，形成社會監(jiān)督范圍。

（一）探討與思考

醫(yī)療費用控制工作任務艱巨、過程復雜且具長期性。衛(wèi)生費用的不斷攀升，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費支出成為家庭食物、教育支出后的第三大消費，這也是促成新一輪醫(yī)療體制改革的重要原因之一。新醫(yī)改方案也試圖通過多種措施實現(xiàn)降低衛(wèi)生費用的目標。如何進行長短結(jié)合、標本兼治，綜合治理，需要認真思考。

（二）行政與考核手段

繼續(xù)實施公立醫(yī)院“一把手”責任工程，將醫(yī)療費用控制工作與醫(yī)院綜合目標評價考核、等級評審、評優(yōu)評先、職務升遷等掛鉤。綜合評價結(jié)果、機構(gòu)不良業(yè)績紀錄應作為公立醫(yī)院領導班子業(yè)績考核的重要依據(jù)。將費用控制、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療安全、群眾滿意度等納入考核指標體系，根據(jù)考核結(jié)果對醫(yī)院、醫(yī)務人員實施相應獎懲。同時，加快推進藥品流通領域改革，嚴厲查處醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂行為。完善信息管理平臺，公開醫(yī)療服務信息，充分尊重群眾知情權、選擇權和監(jiān)督權，提高醫(yī)療服務的公開性和透明度，讓患者根據(jù)醫(yī)療服務價格費用、效率效益及質(zhì)量自主擇院就醫(yī)。建立健全患者投訴管理機制，及時有效處理患者投訴和醫(yī)療糾紛，多途徑緩解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。建立價格監(jiān)督獎懲機制，強化價格管理責任制，落實物價及收費管理考核制度，將物價管理與醫(yī)院績效考核掛鉤。

（三）建立與完善各項制度endprint

加快推進實施醫(yī)保資金總額預付制，加大公立醫(yī)院超預算費用的分擔力度。建立醫(yī)療保險總費用、藥品費用等總控制度，設計科學適宜的費用結(jié)算方式。強化定點醫(yī)療契約化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為；探索定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，建立基本醫(yī)療保險對基本醫(yī)療服務的監(jiān)督評價體系，不斷完善對醫(yī)保費用實用情況的評價與監(jiān)管體系。探索實行按病種付費、按人頭付費等。結(jié)合住院人頭數(shù)、人次人頭比、次均住院醫(yī)療費用等因素確定調(diào)節(jié)系數(shù)，充分考慮醫(yī)保政策變化、社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療條件改善、醫(yī)學科技進步，以及醫(yī)療技術難度、風險度、質(zhì)量和數(shù)量等。進一步密切省、市級大醫(yī)院與縣鄉(xiāng)的對口扶持關系，提升可視遠程會診平臺和網(wǎng)絡醫(yī)療服務，開展學科建設、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理等全方位扶持幫助，著重提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病、常見病醫(yī)療服務能力和中醫(yī)藥服務能力。進一步構(gòu)建縣級醫(yī)院與省、市級大醫(yī)院的遠程會診、診斷、檢查、教育和信息共享，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動作用。擴大藥品零差率銷售，從基層逐步擴大到省市級公立醫(yī)院，適時調(diào)整醫(yī)療服務價格。

（四）規(guī)范專業(yè)技術服務

強化疾病診療規(guī)范管理，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，規(guī)范處方點評制度，對醫(yī)療、用藥行為全過程追蹤監(jiān)管，確保門診、住院和每床日均次費用實現(xiàn)零增長。從科學合理、因病施治角度，明確各病種的臨床診療基本程序和常規(guī)，加強過程監(jiān)測。引進或開發(fā)信息化管理軟件，進一步優(yōu)化管理系統(tǒng)。加強單病種質(zhì)量管理，科學測算單病種診療費用，合理確定與本地經(jīng)濟水平相適應的限價。制訂使用藥品總控方案和藥品目錄，規(guī)范抗菌藥物使用率、抗菌藥物處方和基本藥物使用比例等。嚴格防范過度醫(yī)療，有效控制不合理成本與費用。推行醫(yī)療機構(gòu)常用檢驗項目、大型影像學檢查項目、抗生素等藥品品種及用量超常預警和治療安全警示。以規(guī)范使用抗菌藥物使用為切入點，完善合理用藥管理制度，執(zhí)行藥品新品種篩查、藥品分級管理、處方點評、抗菌藥物臨床使用動態(tài)監(jiān)測等制度。開展處方點評工作，落實處方權監(jiān)護限制和處方權取消等管理制度。

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