劉霞+談瑞生+胡揚(yáng)

【摘要】 目的：探討多層螺旋CT（MSCT）在腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變中的診斷價(jià)值及其臨床意義。方法：收集經(jīng)臨床保守治療或手術(shù)病理證實(shí)的腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變24例，進(jìn)行多層螺旋CT檢查及三維重建，后處理技術(shù)包括薄層重建、多平面重組（MPR）、容積重組（VR）及最大密度投影（MIP），并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：24例腎上腺占位病變中，腎上腺增生7例，腺瘤6例，髓樣脂肪瘤2例，腎上腺囊腫3例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌5例。腎上腺良性病變直徑多小于3 cm，邊界清晰。三維重建圖像能清晰顯示腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)并能比較準(zhǔn)確地對腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變作出診斷。結(jié)論：多層螺旋CT圖像質(zhì)量好，對腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變的綜合判斷能力較強(qiáng)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT； 腎上腺腫瘤； 腫瘤樣病變； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)

腎上腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，其位置深而隱蔽。腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤，引起內(nèi)分泌功能異常者稱為功能性腫瘤，不引起內(nèi)分泌功能改變者稱為非功能性腫瘤。腎上腺腫瘤組織來源復(fù)雜，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)多樣，隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，不但能確定腫瘤的有無，還能了解腫塊的性質(zhì)及及血供情況，腫塊與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床治療提供可靠的影像依據(jù)[1]。本文收集24經(jīng)臨床保守治療或手術(shù)證實(shí)的腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討MSCT對其診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收集了24例腎上腺腫瘤及腫瘤樣病變患者，其中男18例，女6例；右側(cè)7例，左側(cè)14例，雙側(cè)病變3例。年齡39～85歲，平均59歲。主要表現(xiàn)為向心性肥胖、皮膚紫紋等庫興氏綜合征者5例。以高血壓、低血鉀、血尿醛固酮等升高者8例。頭暈、心悸、出汗等癥狀者4例，無自覺癥狀及體征者7例。其中5例因各種腫瘤治療前檢查而發(fā)現(xiàn)，正常體檢偶爾發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 設(shè)備與方法 使用SIEMEN公司senation 16多層螺旋CT、PHILIPS公司Brilliance 6多層螺旋CT。掃描參數(shù)為：120 kV，200～300 mA，掃描層厚為5 mm或3 mm，螺距為1～1.5。掃描范圍上起膈頂，下至腎門水平。其中7例行增強(qiáng)掃描，對比劑為碘必樂350或碘海醇，總量80～100 mL，注射速率3 mL/s，在注射對比劑后25～30 s、60～70 s、100 s進(jìn)行掃描。將掃描后獲得的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多種后處理技術(shù)重建進(jìn)行觀察。包括多平面重組（multiplanar reformation，MPR），容積重組（volume reformation，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）。

2 結(jié)果

2.1 腎上腺增生7例 其中男4例，女3例，年齡29～70歲。本組病例中多為單側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為腎上腺內(nèi)外肢皮質(zhì)不同程度增粗，最大徑大于側(cè)膈腳，密度均勻，雙側(cè)發(fā)病有2例，偶有結(jié)節(jié)狀增生，增強(qiáng)掃描，增生結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與腎上腺保持同步。

2.2 腺瘤6例 其中男5例，女1例，年齡42～75歲。本組病例均為單側(cè)發(fā)病，大小介于0.8×1 cm～4.2×4.6 cm之間。平掃CT值最低-26 Hu，最高45 Hu，邊界光整，其中3例密度均勻，1例有囊變。增強(qiáng)掃描CT值最低2 Hu，最高72 Hu，見圖1。

2.3 髓樣脂肪瘤2例 男女各1例，年齡分別為43歲，55歲，大小分別為4.0 cm×3.7 cm，5.1 cm×6.7 cm，CT值前者平掃約-20～40 Hu，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化，最高CT值可達(dá)87 Hu。后者CT值-70～28 Hu，伴完整包膜，增強(qiáng)掃描包膜明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)無強(qiáng)化，見圖2。

2.4 腎上腺囊腫3例 全部為男性，年齡40～83歲。囊腫最大徑在1.0～2.4 cm，囊壁厚度均<0.3 cm，無壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊腫邊緣不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，見圖3。

2.5 嗜鉻細(xì)胞瘤1例 男，60歲。左側(cè)腎上腺區(qū)巨大囊實(shí)相間性腫塊，大小約9.1 cm×10.2 cm×13.0 cm，其內(nèi)密度不均，有多個實(shí)性分隔。注射對比劑后病灶實(shí)性部分及分隔強(qiáng)化，低密度區(qū)強(qiáng)化不明顯，見圖4。

2.6 腎上腺轉(zhuǎn)移癌5例 其中男4例，女1例，年齡62～85歲。4例單側(cè)轉(zhuǎn)移，1例雙側(cè)轉(zhuǎn)移，均為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移所致。病灶最大徑2.2～4.3 cm。部分病灶邊界不規(guī)則，增強(qiáng)掃描病灶不均質(zhì)強(qiáng)化，見圖5。

3 討論

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，通常包以豐富的脂肪組織及疏松的纖維組織，位置較深且隱蔽。腎上腺腫瘤根據(jù)其起源可分為兩大類，即主質(zhì)細(xì)胞腫瘤（皮質(zhì)和髓質(zhì)）和間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。皮質(zhì)性病變主要有腎上腺增生、腺瘤及腎上腺皮質(zhì)癌等。髓質(zhì)病變主要有嗜鉻細(xì)胞瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等。間質(zhì)細(xì)胞腫瘤主要有髓性脂肪瘤、囊腫、畸胎瘤及脂肪瘤等。

3.1 腎上腺皮質(zhì)病變 腎上腺皮質(zhì)增生及腺瘤，就本組病例而言，腎上腺增生主要表現(xiàn)為腎上腺肢體相對均勻增大，增粗，密度均勻，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。偶有結(jié)節(jié)狀增生，與腺瘤鑒別就比較困難。如果結(jié)節(jié)周圍皮質(zhì)增生且結(jié)節(jié)不大，通常診斷為增生。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑>2 cm，且周圍皮質(zhì)及對側(cè)皮質(zhì)萎縮時，應(yīng)診斷為腺瘤[2]。腎上腺腺瘤為發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)的一類良性腫瘤，臨床分為皮質(zhì)醇腺瘤、醛固酮腺瘤和無功能腺瘤三類。就CT征象而言，典型的腺瘤常表現(xiàn)為單側(cè)單發(fā)，最大徑<5 cm，平掃呈均勻低密度。增強(qiáng)掃描輕一中度強(qiáng)化[3]。文獻(xiàn)報(bào)道非病變側(cè)或?qū)?cè)腎上腺多有萎縮[4]，本組病例亦有類似表現(xiàn)。本組病例僅有1例腺瘤最大徑達(dá)4.6 cm，其余最大徑均<3 cm，邊界光整清晰。劉永強(qiáng)等[5]以CT值≤15 Hu作為鑒別腺瘤與非腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)，獲得100%的特異度，并且敏感度也達(dá)到73%，準(zhǔn)確度為86%。使用CT值≤20 Hu及25 Hu時鑒別的準(zhǔn)確度還有所提高，達(dá)到89%及90%，敏感度達(dá)到85%及91%，但是特異度降低。大部分腎上腺腺瘤細(xì)胞內(nèi)含有豐富脂質(zhì)，這給CT定性診斷提供了依據(jù)。研究顯示腺瘤的脂肪含量明顯較腺癌為高，腺瘤的平均脂質(zhì)含量為13.4%，而腺癌的平均脂質(zhì)含量僅為3.5%[6]。本組腺瘤平掃CT值最低-26 Hu，主要就是因?yàn)椴糠窒倭龈缓|(zhì)的緣故。本組皮質(zhì)病變中沒有皮質(zhì)癌的病例，跟本院腎上腺陽性病例較少有關(guān)。

3.2 腎上腺髓質(zhì)腫瘤 主要是嗜鉻細(xì)胞瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤由交感神經(jīng)母細(xì)胞分化而來，存在于任何有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布的部位。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的原始細(xì)胞（交感神經(jīng)母細(xì)胞）分化而來。國外稱之為“10%腫瘤”，10%發(fā)生在雙側(cè)腎上腺，10%起源于腎上腺外，10%為惡性。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤呈中等大小，直徑在5～10 cm。多數(shù)腫瘤呈圓形或橢圓形，少數(shù)腫瘤呈分葉狀。較小腫瘤密度一般均勻，中等大小腫瘤容易變性，密度多不均勻，體積愈大愈不均勻[7]。鈣化、囊變、出血和壞死較常見。高血壓是其主要臨床表現(xiàn)。本組1例為單發(fā)，分葉狀，邊界清晰，有壞死、液化、囊變，密度不均，增強(qiáng)后實(shí)性成分及間隔明顯強(qiáng)化。有研究認(rèn)為少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤也有相對較低的CT值，并可低于10 Hu[8]。

3.3 腎上腺間質(zhì)腫瘤 （1）髓性脂肪瘤，屬于良性腫瘤，因?yàn)槌o明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時通常體積較大，本組一病例最大體積為5.1×6.7 cm。腫瘤由成熟的脂肪組織及局灶分布的髓樣組織組成，具有比較特征性的CT表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為瘤體內(nèi)有脂肪密度，腫瘤大小不一，邊界光整清晰，有時可見條帶狀軟組織密度影，伴完整包膜，注射對比劑，包膜明顯強(qiáng)化。本組2例術(shù)前已確診，就是因?yàn)榱鲶w中含有典型的脂性密度灶。（2）囊腫，本組中有腎上腺囊腫3例，表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度腫塊，壁薄，內(nèi)外壁光整，增強(qiáng)邊緣輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，密度均勻。文獻(xiàn)報(bào)道部分病例可見鈣化，但本組中沒有發(fā)現(xiàn)。腎上腺囊腫的CT值應(yīng)該<15 Hu[9-11]。李震等[12]認(rèn)為，囊腫的形態(tài)一般較為規(guī)則，部分為串珠樣生長，密度為均勻低密度。出血和感染時密度雖然不均勻，但是密度變化顯著，囊壁較薄，無壁結(jié)節(jié)、局部無強(qiáng)化和血供。

3.4 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 腎上腺血運(yùn)豐富，是人體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)器官之一，在原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，其次是乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道腫瘤、淋巴瘤、腎癌、肝癌等。本組5例均為肺癌轉(zhuǎn)移至腎上腺。通常體積較大，邊緣不規(guī)則，密度不均，局部可有壞死，液化，囊變、出血或鈣化。有時侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。原發(fā)腫瘤病史加上病灶形態(tài)特征不難診斷。值得注意的是有原發(fā)腫瘤的患者同時合并腎上腺占位時，并非都是轉(zhuǎn)移瘤，約50%可能為無功能腺瘤，要結(jié)合臨床綜合判斷。

總之，薄層掃描和三維重建可以更清晰地顯示病變及其與周圍組織的關(guān)系，多層螺旋CT檢查對于多數(shù)腎上腺病變可以確診。本組分析尚存在不足，首先病例數(shù)目較少，難以開展深入的分析討論。其次沒有和B超、MR進(jìn)行對照研究，不同影像方法的比較分析對于疑難患者的診斷具有更高的診斷價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[8] Blake M A，Krishnamoorthy S K，Boland G W，et al.Low-density pheochromocytoma on CT：a mimicker of adrenal adenoma[J].American Journal of Roentgenology，2003，181（6）：1663-1668.

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[10]王小寧，朱曉梅，徐怡.腎上腺囊腫的CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（6）：664-666.

[11]李星智，張雪峰，王春雷.腎上腺腫瘤的影像學(xué)診斷價(jià)值64例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（23）：148-150.

[12]李震，王秋霞，肖明等.腎上腺囊性占位的多排螺旋CT診斷和鑒別[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，2（4）：201-204.

（收稿日期：2013-09-30） （本文編輯：歐麗）

3.2 腎上腺髓質(zhì)腫瘤 主要是嗜鉻細(xì)胞瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤由交感神經(jīng)母細(xì)胞分化而來，存在于任何有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布的部位。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的原始細(xì)胞（交感神經(jīng)母細(xì)胞）分化而來。國外稱之為“10%腫瘤”，10%發(fā)生在雙側(cè)腎上腺，10%起源于腎上腺外，10%為惡性。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤呈中等大小，直徑在5～10 cm。多數(shù)腫瘤呈圓形或橢圓形，少數(shù)腫瘤呈分葉狀。較小腫瘤密度一般均勻，中等大小腫瘤容易變性，密度多不均勻，體積愈大愈不均勻[7]。鈣化、囊變、出血和壞死較常見。高血壓是其主要臨床表現(xiàn)。本組1例為單發(fā)，分葉狀，邊界清晰，有壞死、液化、囊變，密度不均，增強(qiáng)后實(shí)性成分及間隔明顯強(qiáng)化。有研究認(rèn)為少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤也有相對較低的CT值，并可低于10 Hu[8]。

3.3 腎上腺間質(zhì)腫瘤 （1）髓性脂肪瘤，屬于良性腫瘤，因?yàn)槌o明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時通常體積較大，本組一病例最大體積為5.1×6.7 cm。腫瘤由成熟的脂肪組織及局灶分布的髓樣組織組成，具有比較特征性的CT表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為瘤體內(nèi)有脂肪密度，腫瘤大小不一，邊界光整清晰，有時可見條帶狀軟組織密度影，伴完整包膜，注射對比劑，包膜明顯強(qiáng)化。本組2例術(shù)前已確診，就是因?yàn)榱鲶w中含有典型的脂性密度灶。（2）囊腫，本組中有腎上腺囊腫3例，表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度腫塊，壁薄，內(nèi)外壁光整，增強(qiáng)邊緣輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，密度均勻。文獻(xiàn)報(bào)道部分病例可見鈣化，但本組中沒有發(fā)現(xiàn)。腎上腺囊腫的CT值應(yīng)該<15 Hu[9-11]。李震等[12]認(rèn)為，囊腫的形態(tài)一般較為規(guī)則，部分為串珠樣生長，密度為均勻低密度。出血和感染時密度雖然不均勻，但是密度變化顯著，囊壁較薄，無壁結(jié)節(jié)、局部無強(qiáng)化和血供。

3.4 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 腎上腺血運(yùn)豐富，是人體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)器官之一，在原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，其次是乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道腫瘤、淋巴瘤、腎癌、肝癌等。本組5例均為肺癌轉(zhuǎn)移至腎上腺。通常體積較大，邊緣不規(guī)則，密度不均，局部可有壞死，液化，囊變、出血或鈣化。有時侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。原發(fā)腫瘤病史加上病灶形態(tài)特征不難診斷。值得注意的是有原發(fā)腫瘤的患者同時合并腎上腺占位時，并非都是轉(zhuǎn)移瘤，約50%可能為無功能腺瘤，要結(jié)合臨床綜合判斷。

總之，薄層掃描和三維重建可以更清晰地顯示病變及其與周圍組織的關(guān)系，多層螺旋CT檢查對于多數(shù)腎上腺病變可以確診。本組分析尚存在不足，首先病例數(shù)目較少，難以開展深入的分析討論。其次沒有和B超、MR進(jìn)行對照研究，不同影像方法的比較分析對于疑難患者的診斷具有更高的診斷價(jià)值。

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[8] Blake M A，Krishnamoorthy S K，Boland G W，et al.Low-density pheochromocytoma on CT：a mimicker of adrenal adenoma[J].American Journal of Roentgenology，2003，181（6）：1663-1668.

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[12]李震，王秋霞，肖明等.腎上腺囊性占位的多排螺旋CT診斷和鑒別[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2010，2（4）：201-204.

（收稿日期：2013-09-30） （本文編輯：歐麗）

3.2 腎上腺髓質(zhì)腫瘤 主要是嗜鉻細(xì)胞瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤由交感神經(jīng)母細(xì)胞分化而來，存在于任何有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分布的部位。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的原始細(xì)胞（交感神經(jīng)母細(xì)胞）分化而來。國外稱之為“10%腫瘤”，10%發(fā)生在雙側(cè)腎上腺，10%起源于腎上腺外，10%為惡性。大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤呈中等大小，直徑在5～10 cm。多數(shù)腫瘤呈圓形或橢圓形，少數(shù)腫瘤呈分葉狀。較小腫瘤密度一般均勻，中等大小腫瘤容易變性，密度多不均勻，體積愈大愈不均勻[7]。鈣化、囊變、出血和壞死較常見。高血壓是其主要臨床表現(xiàn)。本組1例為單發(fā)，分葉狀，邊界清晰，有壞死、液化、囊變，密度不均，增強(qiáng)后實(shí)性成分及間隔明顯強(qiáng)化。有研究認(rèn)為少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤也有相對較低的CT值，并可低于10 Hu[8]。

3.3 腎上腺間質(zhì)腫瘤 （1）髓性脂肪瘤，屬于良性腫瘤，因?yàn)槌o明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時通常體積較大，本組一病例最大體積為5.1×6.7 cm。腫瘤由成熟的脂肪組織及局灶分布的髓樣組織組成，具有比較特征性的CT表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為瘤體內(nèi)有脂肪密度，腫瘤大小不一，邊界光整清晰，有時可見條帶狀軟組織密度影，伴完整包膜，注射對比劑，包膜明顯強(qiáng)化。本組2例術(shù)前已確診，就是因?yàn)榱鲶w中含有典型的脂性密度灶。（2）囊腫，本組中有腎上腺囊腫3例，表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度腫塊，壁薄，內(nèi)外壁光整，增強(qiáng)邊緣輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，密度均勻。文獻(xiàn)報(bào)道部分病例可見鈣化，但本組中沒有發(fā)現(xiàn)。腎上腺囊腫的CT值應(yīng)該<15 Hu[9-11]。李震等[12]認(rèn)為，囊腫的形態(tài)一般較為規(guī)則，部分為串珠樣生長，密度為均勻低密度。出血和感染時密度雖然不均勻，但是密度變化顯著，囊壁較薄，無壁結(jié)節(jié)、局部無強(qiáng)化和血供。

3.4 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 腎上腺血運(yùn)豐富，是人體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)器官之一，在原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，其次是乳腺癌、甲狀腺癌、胃腸道腫瘤、淋巴瘤、腎癌、肝癌等。本組5例均為肺癌轉(zhuǎn)移至腎上腺。通常體積較大，邊緣不規(guī)則，密度不均，局部可有壞死，液化，囊變、出血或鈣化。有時侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。原發(fā)腫瘤病史加上病灶形態(tài)特征不難診斷。值得注意的是有原發(fā)腫瘤的患者同時合并腎上腺占位時，并非都是轉(zhuǎn)移瘤，約50%可能為無功能腺瘤，要結(jié)合臨床綜合判斷。

總之，薄層掃描和三維重建可以更清晰地顯示病變及其與周圍組織的關(guān)系，多層螺旋CT檢查對于多數(shù)腎上腺病變可以確診。本組分析尚存在不足，首先病例數(shù)目較少，難以開展深入的分析討論。其次沒有和B超、MR進(jìn)行對照研究，不同影像方法的比較分析對于疑難患者的診斷具有更高的診斷價(jià)值。

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（收稿日期：2013-09-30） （本文編輯：歐麗）